Liggetid på medicinske afdelinger

Introduktion: Sammenhængen mellem kvalitet, aktivitet og ressourcer i sundhedsvæsenet er ikke velbelyst, og det er ikke givet, at flere ressourcer fører til bedre kvalitet. For nylig har der været fokuseret på kræft, og der er allokeret ressourcer til kræftbehandling i sygehusregi. Der har været mindre fokus på det øvrige medicinske område. Måske kan dette forhold skyldes, at kvalitetsbrister på dette område er mindre iøjnefaldende. Hvis det alene var sygdommenes natur, der bestemte indlæggelsestiden, skulle den være ens på afdelinger med sammenlignelige patientgrupper fx på afdelinger med samme grenspeciale, hvorimod der burde findes forskelle imellem afdelinger med forskellige grenspecialer. Omvendt vil lighed i liggetiden trods forskelle i grenspeciale tyde på, at andre forhold end sygdommen bestemmer liggetiden. Vi undersøgte derfor variationen i liggetiden på medicinske afdelinger.

Materiale og metoder: Der blev foretaget et udtræk fra Sundhedsstyrelsens hjemmeside (www.tal.dk, der siden er nedlagt) og ratio sengedage/udskrivninger = liggetid blev beregnet.

Resultater: På de fleste medicinske afdelinger var liggetiden ca. seks dage, men der var nogle større afvigelser. Liggetiden var kort på kardiologiske afdelinger og lang på geriatriske og reumatologiske afdelinger.

Diskussion: Der var ikke noget typisk mønster i variationerne i liggetiden, men en relativt kontinuerlig fordeling med nogle ekstreme afvigelser. En meget kort liggetid er i sig selv ikke attraktiv, og kun hvis den er kombineret med en høj kvalitet i behandlingen og en god økonomi er den et mål. Lægefagligt er der ikke belæg for at et langvarigt sengeleje gavner patienterne. På den anden side kan liggetiden blive så kort, at det bliver inhumant og fører til risikobetonet adfærd. Balancen mellem disse forhold bestemmer formentlig liggetiden og bør derfor analyseres yderligere.

.

Relationen mellem kvalitet, aktivitet og ressourcer i sundhedsvæsenet er ikke velbelyst. I løbet af de seneste 25 år har danske sygehusejere med få undtagelser vist interesse for sygehusenes aktivitet og budgetter og overladt det til læger og sygeplejepersonale at beskæftige sig med kvaliteten af vore ydelser (1). Igennem de seneste år har vi set tegn på ændring i disse forhold, og hvor det i starten af 1990'erne kunne være suspekt som læge at interessere sig for kvalitet (2), er det nu et krav at læger deltager i kvalitetsudviklingsprojekter som for eksempel Den gode medicinske afdeling (DGMA) og akkreditering, som finansieres af sygehusejerne. Men indtil der foreligger flere resultater fra det nationale indikatorprojekt og DGMA, er man på det medicinske område nødt til fortsat at måle på aktiviteten, fx det antal patienter vi udskriver per seng, eller med andre ord liggetiden, som kan beregnes ved ratio senge/udskrivninger.

Det er nærliggende at tro, at det er patienternes sygdomme, fx udtrykt ved en diagnose, som afgør, hvor længe en patient forbliver indlagt, men det er svært at finde belæg for, at det skulle forholde sig således. Administrative og sociale faktorer spiller formentligt en langt større rolle for liggetiden end patientsammensætningen.

På baggrund af den manglende viden om, hvad der bestemmer liggetiden, har vi ønsket at undersøge, om der var generelle og grenspecialespecifikke mønstre i liggetider, og om eventuelle mønstre kunne hjælpe os til at generere nye hypoteser om, hvad der bestemmer liggetiden.

Materiale og metoder

Fra Sundhedstyrelsens internetadresse (www.tal.dk [hjemmesiden er siden blevet nedlagt]) blev der i slutningen af år 2000 foretaget et udtræk af indberetningerne til Landspatientregistret (LPR) af sygehusaktiviteten i perioden 1. januar 1999 til 10. maj 1999. Det var de aktuelle data, der var tilgængelige på opgørelsestidspunktet i slutningen af 1999. De sygehuse og afdelinger, der indgik i analysen, blev valgt fra de oplysninger, der fandtes på Sundhedsstyrelsen hjemmeside ud fra følgende kriterier: 1) intern medicinske afdelinger med eller uden grenspecialisering, 2) kardiologi kombineret med andre grenspecialer, klassificeredes som »intern medicin med kardiologi«, 3) neuromedicinske afdelinger og apopleksiklinikker blev også inddraget i analysen, da disse ofte er en integreret del af det medicinske område eller center og dermed med til at definere sengemassen.

Data blev udtrukket efter følgende valg på hjemmesiden: sygehusenes produktion, sted, mand og kvinde, alle aldre, slutår: 1999, slutmåned: hele året. Følgende oplysninger blev udskrevet (ved hjælp af et billedbehandlingsprogram): antal sengedage og antal udskrevne patienter i perioden. Data blev indtastet i et regneark og analyseret med Statistical Products and Service Solutions package (SPSS) for Windows (Release 7.0). Liggetiden blev beregnet som ratio sengedage/antal udskrevne patienter.

Afdelingerne blev opdelt arbitrært efter speciale (intern medicin, neurologi/apopleksi) og grenspecialer, ud fra beskrivelsen af afdelingerne i Lægeforeningens Vejviser og personlig henvendelse til afdelingen ved tvivl. De enkelte afdelingers klassifikation fremgår af figurerne.

Resultater

Selv om der var meget store forskelle i liggetider fra 2 til 43 dage, er der en relativt beskeden spredning i liggetid, når man set bort fra de ekstreme værdier (Tabel 1). For hele materialet er liggetiden (median, 20%- og 80%-percentilerne) 6,9 dage (5,2 og 9,5).

Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3, Fig. 4, Fig. 5 og Fig. 6 viser liggetiden opgjort efter amt og afdelingskode, og liggetiden opgjort for grenspecialerne fremgår af Tabel 1. Der tegner sig ikke noget klart mønster for liggetidens fordeling på regioner og befolkningens størrelse (Fig. 1.). Sammenligner man alle afdelinger eksklusive de største universitetshospitalers, ses en tendens til lav liggetid på kardiologiske og lang liggetid på geriatriske og reumatologiske afdelinger (Tabel 1).

Diskussion

Der blev fundet grenspecialespecifikke forskelle i liggetid med en forventet tendens til lang liggetid på geriatriske og reumatologiske og kort liggetid på kardiologiske afdelinger. Men langt mere interessant er den meget beskedne, næsten manglende, variation i liggetiden, når man ser på de afdelinger/klinikker med forskellige grenspecialer, der har akutmodtag else. Ser man bort fra grenspecialer med forventet kort liggetid (kardiologi) eller grenspecialerne med meget lang liggetid (geriatri, reumatologi og apopleksi) og de kvantitativt helt ubetydelige grenspecialer, som ikke har uselekteret akutmodtagelse (onkologi, hæmatologi og infektionsmedicin), er der næsten ingen variation i medianliggetiden, som varierer mellem 6,0 og 6,9 dage. Dvs. at medianliggetiden uafhængigt af region varierer inden for en dag.

Analysens hovedresultat er derfor, at liggetiden på de fleste medicinske afdelinger med akutmodtagelse er ca. seks dage, men med betydelige lokale afvigelser (Amager Hospital, intern medicinsk afdeling og Roskilde Amts Sygehus Køge, intern medicinsk afdeling), hvis årsager man bør undersøge nærmere. Det meget snævre interval for liggetiden på de intern medicinske afsnit med akutmodtagelse kan måske forklares ved, at patientsammensætningen på disse afdelinger er homogen, men en lige så nærliggende årsag kunne være, at det er andre fællesfaktorer, der er bestemmende for liggetiden.

Den metode, vi har brugt i denne analyse, er den samme som ofte anvendes, den har derfor indbygget de samme muligheder for fejltolkning. Man kan fx ikke ud fra denne analyse, som er deskriptiv, afgøre, om en afdeling eller et sygehus er mere eller mindre effektivt eller humant indstillet. Analysen omfatter kun månederne januar til maj, som var de tilgængelige 1999-tal. Disse måneder omfatter vinterferien og omfatter en ligelig fordeling af måneder med større og mindre indlæggelsespres på afdelingerne.

En lang række faktorer, som ikke kan styres af sundhedsvæsenet, men som har en helt afgørende indflydelse på liggetiden, er ikke inddraget i denne analyse, fx ventetid på en plejehjemsplads, tilbud om indlæggelse på et hospice eller en palliativ enhed samt mulighed for døgnpleje i eget hjem. Men også faktorer, som kan styres af sygehusledelserne og til dels afdelingsledelserne, har betydning for liggetiden, fx ventetiden på undersøgelser såsom billeddiagnostiske undersøgelser og tilsyn fra andre afdelinger.

Alligevel er en sammenligning mulig inden for afgrænsede områder, og måske kan forskelle i liggetiden give oplysninger om strukturer og processer, som bør analyseres yderligere. Der er ikke holdepunkter for, at der i nogle landsdele er en særlig høj eller lav liggetid bedømt ud fra den relativt kontinuerlige fordeling i Fig. 1. I modsætning hertil viser Fig. 6 en markant lavere liggetid på Amager Hospital, når det gælder intern medicin og en meget lang liggetid, hvad angår geriatri, hvilket ikke umiddelbart lader sig forklare ved forskelle i sygdomme, alder eller sociale forhold, når man sammenligner med fx Bispebjerg, Frederiksberg og Hvidovre Hospital. Man kan på Amager have foretaget en anderledes registrering til Landspatientregistret (LPR) end andre, ligesom udskrivningspolitikken fra modtageafsnittet kan være anderledes. Da der ikke er grund til at antage, at strukturen på Amager Hospital er væsentligt bedre end i resten af H:S, og da man på Amager har arbejdet meget aktivt med arbejdstilrettelæggelsen (1), kunne man formode, at det var tilrettelæggelsen af arbejdsprocesserne eller udskrivningspolitikken, der førte til forskellene i liggetid.

Set fra en sundhedsfaglig vinkel er der ikke noget attraktivt i hverken en kort eller en lang liggetid vurderet isoleret. Kun hvis en lav liggetid er kombineret med en høj faglig kvalitet, en human adfærd og en god økonomi er den attraktiv. Set ud fra en administrativ vinkel kan det i en situation, hvor der er mangel på senge på medicinske afdelinger, være attraktivt og den eneste mulige løsning at begrænse liggetiden, når der samtidig ikke er dokumentation for, at længere liggetid gavner patienterne og fører til bedre slutresultater (3). Hvorfor har så ikke alle intern medicinske afsnit nedbragt liggetiden til seks dage eller derunder? Det er der formentligt flere årsager til. Liggetiden kan blive for kort, og grænsen for at forkorte liggetiden nås på det tidspunkt, hvor behandlingen bliver forbundet med helbredsrisici for patienterne (4) samt legal og psykologisk risiko for personalet. Vor viden om, i hvilken udstrækning disse forhold indgår i resultatkontrakter, er begrænset, men budgetterer man med en meget kort liggetid i kombination med overbelægning, kan det føre til en hypereffektiv og risikobetonet adfærd (5). Strukturelle ændringer, som bliver påført sygehusvæsenet udefra uden tanke på det medicinske område, kan forværre og forlænge de farlige perioder. Et eksempel er Den Nationale Kræftplan (6) og behandlingsgaranti for visse sygdomme. Det er tiltag, som er et absolut gode for nogle patientgrupper, men som kan vise sig at være direkte farlige for andre patienter, med lige så alvorlige sygdomme fx lever- og lungesvigt.

På baggrund af resultaterne i denne analyse kan følgende hypotese opstilles: Den gennemsnitlige liggetid på de medicinske afdelinger på ca. seks dage bestemmes overvejende af administrative, herunder sociale, faktorer og i mindre grad af lægefaglige faktorer. På medicinske centre og klinikker med en høj belægningsprocent, dvs. 95-116%, bestemmes liggetiden for den største del af patienterne formentligt af antallet af patienter, der er blevet indlagt det foregående døgn. Når de fleste afdelinger har en liggetid på seks dage, kunne det derfor skyldes en mere eller mindre bevidst adfærd, hvor man tilstræber den optimale balance mellem kvalitet i den lægelige og sygeplejefaglige ydelse, human adfærd og kapacitet til at kunne klare spidsbelastninger med et minimalt antal fejl.

Flemming F. Madsen, intern medicinsk klinik B, H:S Frederiksberg Hospital, Ndr. Fasanvej 57. DK-2000 København F.

E-mail: flem-mad@dadlnet.dk

Antaget den 8. oktober 2001.

H:S Frederiksberg Hospital, intern medicinsk klinik B.

LitteraturAN>