Linezolid som behandling af infektiøs endokarditis

Enterokokker forårsager 15-20% af tilfældene af infektiøs endokarditis (IE) i Danmark og er dermed det tredjehyppigste bakterielle agens, der forårsager IE i Danmark [1]. Et stadigt stigende forbrug af bredspektrede antibiotika i Danmark kan føre til udvikling af multiresistente bakteriestammer. DANMAP-rapporten fra 2007 med indrapporteringer fra mikrobiologiske afdelinger fra 87% af landet viste en markant stigning af enterokokinfektioner på hospitalerne i årene 2002-2006. Samtidig blev der indrapporteret en stigning af ampicillinresistente Enterococcus faecalis -isolater fra 89 til 361, hvilket fordrer en større anvendelse af vancomycin og dermed risiko for udvikling af flere vancomycinresistente enterokokstammer. Resultatet er et fortsat stigende behov for nye antibiotika [2].

Linezolid er et oxazolidinon, et syntetisk fremstillet antibiotikum, der kom på det danske marked i 2001. Det har en bakteriostatisk virkning overfor grampositive bakterier. Linezolid metaboliseres ved oxidation i leveren. I dyreeksperimentelle studier er der vist en effekt på niveau med vancomycin over for methicillinresistente stafylokokker (MRSA) samt multiresistente entero- og streptokokker [3, 4].

Indikationen for anvendelse af linezolid i Danmark er komplicerede hud- og bløddelsinfektioner. Almindelige bivirkninger er hovedpine, synsforstyrrelser og gastrointestinale gener. Ved behandling over 28 dage er der rapporteret sjældne, men alvorlige bivirkninger som myelosuppression og opticusneuritis, hvorfor behandling med linezolid skal foregå under tæt kontrol og med ugentlig monitorering af blodbilledet.

Sygehistorie

En 82-årig kvinde, der var kendt med paroksystisk atrieflimmer og reumatoid artritis blev indlagt på medicinsk afdeling grundet træthed, madlede, febrilia, hoste og dyspnø. På mistanke om pneumoni opstartede man cefuroximinjektioner 1,5 g × 3. Man afstod fra penicillinbehandling, idet patienten tidligere havde haft penicillinudløst udslæt. Efter nogle dages behandling faldt infektionstallene, og almentilstanden blev forbedret. Røntgen af thorax var imidlertid uden infiltrater, og der blev på daværende tidspunkt ikke søgt efter andre infektionsfoci. Patienten blev overflyttet til geriatrisk afdeling til rehabilitering. Pga. fund af enterokokker i tre af fire bloddyrkningskolber, nyopdaget systolisk mislyd og infektion uden kendt fokus blev patienten overflyttet til kardiologisk afdeling på mistanke om IE.

Transtorakal og transøsofageal ekkokardiografi viste en uddrivningsfraktion på 50%, en flagrende - ca. 6 mm stor - ekscrescens på non coronare cusp, let aortastenose og mild aortainsufficiens. Mitralklapperne var uden ekscrescenser, og der fandtes en mild til moderat mitralinsufficiens. Der var ingen abscesser.

Ved nye bloddyrkninger bekræftede man fund af enterokokker i tre af fire kolber, disse var følsomme for vancomycin. I urindyrkningen fandtes signifikant vækst af Enterococcus faecalis med samme resistensprofil, og efter anbefaling fra mikrobiologerne blev der opstartet antibiotisk behandling med vancomycin 1 g × 2 og gentamicin doseret efter serumgentamicin. Ved behandlingsstart var der normal nyrefunktion, men patienten udviklede over de følgende fem dage akut nyreinsufficiens med kreatinin op til 220.

I samråd med mikrobiologerne blev der udført udvidet resistensundersøgelse, og behandlingen blev ændret til monoterapi med linezolidinjektioner 600 mg × 2. Efter syv dage var patienten afebril, der var pænt faldende infektionstal, og nyrefunktionen blev normaliseret. Behandlingen gav ingen subjektive bivirkninger. Man monitorerede patientens blodbillede, og der blev ikke observeret tegn på myelosuppression. Behandlingen med linezolid varede i 30 dage.

Transtorakal ekkokardiografi inden udskrivelsen viste uændret mild aorta- og mitralinsufficiens samt rest ekscrescens. Efter i alt seks ugers antibiotikabehandling blev patienten udskrevet til opfølgende ambulant kontrol og var fortsat velbefindende ved to- måneders followup.

Konklusion

I den internationale litteratur beskrives flere kasuistiske eksempler på succesfuld behandling af IE med linezolid, men der foreligger endnu ingen større studier [5]. Linezolid er i Danmark indiceret ved komplicerede hud- eller bløddelsinfektioner. Linezolid er et alternativ til behandling af IE med multiresistente grampositive bakterier - eller, som i aktuelle case, når det af anden årsag ikke er muligt at behandle med konventionelle antibiotika. Behandlingen skal foregå i samråd med mikrobiologer, under hospitalsindlæggelse og med monitorering af blodbilledet. På grund af bivirkningsprofilen bør behandlingens varighed i videst muligt omfang ikke overstige 28 dage.

Korrespondance: Trine Kiilerich Lauridsen, Øster Farimagsgade 71, 3. tv, DK-2100 København Ø. E-mail: trineklauridsen@gmail.com

Antaget: 25. august 2009

Først på nettet: 15. februar 2010

Interessekonflikter: Ingen