Livstruende, repetitiv arytmi hos patienter i højdosis methadonbehandling: torsade de pointes

Torsade de pointes (TDP) er en polymorf ventrikulær takykardi (VT) relateret til langt QT-syndrom (LQTS). Ud over elektrolytforstyrrelser som hypokaliæmi og hypomagnesiæmi udgør lægemidler den vigtigste årsag til det erhvervede LQTS [1, 2]. Methadon er ikke normalt registreret blandt disse lægemidler. Inden for mindre end to år har vi hos fem patienter i højdosis metadonsubstitutionsbehandling set LQTS med livstruende, repetitiv TDP. Anfald af kramper og synkope kan være symptomer på malign arytmi, og det anbefales, at disse patienter forsøges kontrolleret med ekg.

Sygehistorier

I Tabel 1 resumeres de fem sygehistorier. Alle patienterne var tidligere opiatmisbrugere og havde været i methadonsubstitutionsbehandling gennem flere år. To af patienterne var indlagt to gange. Indlæggelsesårsagen var i de fleste tilfælde kramper og mistanke om overdosis. Kun i et enkelt tilfælde var indlæggelsesårsagen en anden, og patienten fik hjertestop på hospitalet. Ved indlæggelserne var patienterne upåvirkede. Der fandtes vekslende grader af hypokaliæmi samt sinusbradykardi og langt QT-interval (QTc > 540 ms) eller stor U-tak i ekg (målt fra Q-takkens nadir til T-takkens afslutning, eller ved U-takkens afslutning). S-magnesium blev målt hos fire af de fem patienter og var normalt, ligesom ekkokardiografi var normal. Under monitorering udvikledes repetitive løb af non-sustained og sustained TDP, der krævede elektrisk defibrillering. Anfaldene var forudgået af tiltagende ektopisk aktivitet i form af monomorfe ventrikulære ekstrasystoler i op til bigemini, der efter kortere eller længere tid udløste TDP ved et R på T-fænomen (Figur 1 ).

Hurtig intravenøs kalium (og magnesium)-substitution var ikke tilstrækkeligt til at undgå recidiv. Behandling med betablokker og amiodaron var uden effekt, og kun lidocain i høje doser syntes kortvarigt at kunne forebygge nye anfald. Anlæggelse af temporær/permanent pacemaker og overpacing til omkring 90 slag pr. minut var dog i alle tilfælde effektivt. I et enkelt tilfælde forsøgtes desuden isoprenalininfusion, indtil permanent pacemakeranlæggelse kunne finde sted, hvilket stabiliserede patienten i sinusrytme med frekvens på 60-70 med fortsat langt QT/stor U-tak, men uden ekstrasystoler og anfald af TDP.

Diskussion

HERG-genet koder for de langsomme kaliumkanaler i bl.a. hjertemuskelceller, hvis ledning afspejles i QT-intervallet [2-5]. I in vitro-undersøgelser af forskellige opioidagonister på HERG-genet i transfekterede celler er det vist, at methadon kan blokere HERG-kalium-kanaler i klinisk relevante koncentrationer [3], ligesom methadoninduceret forlængelse af QT-intervallet har været påvist elektrofysiologisk [4]. At TDP i forbindelse med methadonbehandling kun har været rapporteret sporadisk [5], kan dels skyldes underrapportering i en udsat population, dels at QT-forlængelsen kun i forbindelse med andre aggraverende faktorer som hypokaliæmi eller kokainmisbrug udløser livstruende arytmi. Især hypokaliæmi og bradykardi var fremtrædende hos vores patienter. På kort sigt var behandling rettet mod bradykardien i form af pacing eller isoprenalininfusion effektiv. Det er muligt, at profylaktisk behandling rettet mod accidentiel hypokaliæmi, f.eks. i form af spironolakton kan udgøre et alternativ for højrisikopatienter, der ikke kan acceptere dosisreduktion eller omstilling til f.eks. buprenorphin, som må antages at være mindre arytmogent [3].

Lasse Bent-Hansen, Klinik for Kardiologi, H:S Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: lasse.bent.hansen@hh.hosp.dk

Antaget: 29. januar 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet