Måling af pH i pleuravæske er af værdi ved udredning af årsagen til purulent pleuraeffusion

I internationale og nationale retningslinjer anbefaler man rutinemåling af pleuravæske (plv)-pH i forbindelse med udredning og klassifikation af parapneumonisk pleuraeffusion i de tilfælde, hvor pleuravæsken ikke er oplagt purulent [1, 2].

Parapneumonisk pleuraeffusion kan være begyndelsen på et kompliceret pneumoniforløb, som ubehandlet kan lede til empyem med varig skade på pleurae og lungeparenkym. Ved ikkepurulent pleuravæske kan plv-pH < 7,20 anvendes til identifikation af kompliceret parapneumonisk pleuraeffusion, som kræver aggressiv antibiotisk behandling og pleura-drænage. Samme behandling anvendes uden forudgående plv-pH-måling ved udtømmelse af oplagt purulent pleuravæske [1].

Herunder præsenteres en sygehistorie, hvor plv-pH-måling trods fund af formodet purulent pleuravæske var afgørende for korrekt diagnose og behandling.

SYGEHISTORIE

En 79-årig kvinde med ovariecancer blev undersøgt pga. pleuraeffusion. Ved torakocentese blev der udtømt strågul pleuravæske, som på baggrund af Lightskriterierne var foreneligt med pleuraekssudat [3]. Pleuravæsken var uden vækst af bakterier eller svampe, men ved en cytologisk undersøgelse blev der påvist pleurametastasering af patientens ovariecancer. Da man ved et senere recidiv udtømte tydeligt gulhvid pleuravæske med højere viskositet end tidligere, opstod der mistanke om empyem (Figur 1 ). Diagnosen blev understøttet af parakliniske fund i form af stigende C-reaktivt protein, tiltagende neutrofil leukocytose og nytilkomne infiltrative forandringer, der sås på røntgenoptagelser af thorax. Herpå iværksattes antibiotisk behandling med intravenøst givet cefuroxim og metronidazol, pleuradrænage og intrapleural skylning med isotonisk NaCl. På trods af empyemmistanken blev der på centrallaboratoriet efterfølgende udført plv-pH-måling, der viste en værdi på 7,3, hvilket sammenholdt med plv-leukocytter på 80 × 10 6 /l medførte, at man fandt empyem mindre sandsynligt og i stedet overvejede diagnosen kylothorax. En supplerende analyse for koncentrationen af plv-triglycerid på 7,4 mmol/l bekræftede denne diagnose. Drænet blev seponeret, og der blev givet antibiotikaterapi rettet mod pneumoni. Senere dyrkningssvar af pleuravæsken viste ingen vækst.

DISKUSSION

Ved lækage fra ductus thoracicus pga. f.eks. kirurgi, traume eller malignitet kan der ses akkumulation af kylus i pleurarummet. Denne tilstand benævnes kylothorax og er kendetegnet ved højt fedtindhold i pleuravæsken, der typisk, men ikke altid, er mælkehvid. Diagnosen kylothorax stilles hyppigst ved påvisning af plv-triglycerid-koncentration over 1,3 mmol/l, men ved lavere værdier og fortsat klinisk mistanke kan lipoproteinanalyse anvendes. Ved kylothorax er behandlingen rettet mod den tilgrundliggende sygdom, om end diæt, pleurodese og operativ behandling kan komme på tale ved hastigt recidiv [4].

Budskabet i denne sygehistorie er, at ikke al pu-rulent udseende pleuravæske har en infektiøs årsag, og at plv-pH-måling kan være udslagsgivende for opnåelse af korrekt diagnose og valg af behandling. Ved udtømmelse af purulent pleuravæske hos en mulig inficeret patient er empyem en oplagt tentativ diagnose, og ifølge retningslinjerne er plv-pH-måling således ikke obligat indiceret [1]. I sygehistorien blev der foretaget plv-pH-måling til trods herfor, hvilket ændrede diagnosen og behandlingen markant. Hvis ikke der var blevet foretaget plv-pH-måling, ville arbejdsdiagnosen have været dyrkningsnegativ empyem med unødvendig og uhensigtsmæssig langvarig antibiotikabehandling og pleuradrænage til følge.

Med afsæt i denne sygehistorie bør man overveje, om måling af plv-pH- og eventuelt plv-triglycerid-koncentration af hensyn til primær differentialdiagnostik mellem empyem og kylothorax skal være rutineanalyser ved udtømmelse af formodet purulent pleuravæske hos patienter med underliggende malign sygdom. Af apparaturhensyn bør man inden indførelse af ovenstående sikre, at man med det lokale udstyr til måling af plv-pH er i stand til at analysere purulent pleuravæske.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Jesper Rømhild Davidsen, Lungemedicinsk Afdeling J, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C.

E-mail: jrd@dadlnet.dk

Antaget: 4. januar 2012

Først på nettet: 20. februar 2012

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk