Skip to main content
Kvalitetsudviklingsartikel

Målrettet uddannelse i anlæggelse af perifer nerveblokade

Morten Nikolaj Lind & Billy Bjarne Kristensen Anæstesiologisk Afdeling, Hvidovre Hospital

9. sep. 2011
8 min.


Perifer nerveblokade (PNB) giver smertelindring, som er specifik for operationsområdet. Ved at kombinere flere PNB kan der opnås anæstesi og postoperativ analgesi, som er næsten lige så selektiv som den kirurgiske procedure. Ydermere muliggør PNB hurtig mobilisering, minimerer komplikationer og giver høj patienttilfredshed [1-3]. Det er derfor forståeligt og indlysende, at interessen for PNB gennem de seneste 10-15 år har været stigende.

PNB har været anvendt til kirurgiske indgreb i mere end 125 år, og faktisk er de første 25 år den periode, hvor næsten alle de teknikker til PNB, vi anvender i dag, blev beskrevet. Mange kirurger mestrede selv anlæggelse af PNB. Fra 1950'erne og frem var den store interesse rettet mod generel anæstesi og efterfølgende centrale regionale teknikker (epidural- og spinalanæstesi). Udvikling af moderne nervestimulatorer og isolerede stimulationsnåle øgede populariteten for denne teknik fra midten af 1990'erne, hvor PNB fik sin renæssance [4]. Inden for de seneste 5-6 år er interessen øget yderligere grundet brugen af ultralyd (UL)-vejledt PNB.

En høj succesrate ved anlæggelse af PNB kræver anæstesiologisk viden og erfaring. Desværre har tidspres og ændret fokus i dagligdagen afstedkommet en manglende fortrolighed med PNB-anlæggelse og de fordele, teknikken tilbyder. Derfor bliver kommende anæstesiologer ikke systematisk uddannet i brugen af PNB, ligesom PNB spiller en minimal rolle i den anæstesiologiske hoveduddannelse. Først i den seneste målbeskrivelse fra 2007 kræves der anlæggelse af 20 ikke nærmere definerede PNB [5].

På Hvidovre Hospital har vi siden 2001 implementeret brugen af stimulationsanlagte PNB ved mange af de ortopædkirurgiske indgreb. Siden 2007 har vi anlagt 1.800-1.900 PNB årligt. Initialt var det kun få speciallæger, som forestod anlæggelse af PNB; uddannelsessøgende læger (US) måtte tilegne sig færdigheder i anlæggelse af PNB ved tilfældige ad hoc-læringssituationer (Figur 1 ). Afdelingen var således præget af en stor spredning i erfaring med og brug af PNB i dagligdagen, og tilsvarende var færdighedsniveauet hos US, når de forlod afdelingen, meget varierende.

For at bidrage til udbredelsen af PNB, hæve det faglige niveau og ikke mindst forbedre behandlingen af patienterne påbegyndte vi i maj 2007 »blokskolen", en struktureret uddannelse i brugen af PNB.

Metode

Alle US bliver tilbudt to ugers intensiv blokskole. Undervisningen foregår som en kombination af selvstudium, teori, superviseret træning og evaluering. Uddannelsesprogrammet individualiseres under hensyntagen til tidligere erfaring i PNB. Der er udvalgt få og repræsentative PNB, som passer til de operative indgreb på Hvidovre Hospital. Alle US undervises i anatomi, farmakologi, brug af udstyr (nervestimulator), indikationer/kontraindikationer og forsigtighedsregler ved de enkelte procedurer samt praktisk udførelse af de enkelte teknikker.

I de to uger blokskolen forløber, arbejder US surnumerær sammen med en speciallæge i anæstesiologi med særlig kompetence i PNB. US udfører under supervision samtlige PNB, som anlægges i dagtiden, således at der opnås størst muligt antal. For at evaluere dette nye tiltag er de ti første US på blokskolen blev bedømt af en af de to forfattere både teoretisk og praktisk på dag et og på dag ti af kurset. US's anæstesierfaring og antallet af tidligere udførte PNB blev registreret. Hvis US havde anlagt flere end ti PNB, indgik vedkommende ikke i registreringen. På dag et udførte US en skriftlig test med 16 spørgsmål vedrørende PNB. Hvert svar gav fra nul til fem point, hvor fem var bedst. Det maksimale antal point var 80. US's praktiske færdigheder blev scoret på dag et ved brug af en global rating scale (GRS) for udførelse af regional anæstesi-procedure [6]. Med GRS (Tabel 1 ) blev følgende vurderet: respekt for anatomi, håndtering af udstyr, viden om udstyr, udførelse af proceduren, udnyttelse af assistent og viden om proceduren. Alle parametre blev vurderet på en skala fra et til fem point, hvor fem var bedst. Det maksimale antal point var 30. Den teoretiske og praktiske test (identisk med testen på dag et) blev gentaget på dag ti. Det samlede antal PNB blev registreret. Forsøg på anlæggelse, som supervisor havde overtaget, blev ikke medtaget. I løbet af de to uger blev det tilstræbt, at US minimum anlagde 25 PNB.

Resultater

US's erfaring i anæstesiologi var 23 måneder (middeltal) (spændvidde: 6-53). Ingen af de ti US havde tidligere anlagt flere end ti PNB. US anlagde under kurset 34 PNB (middeltal) (spændvidde: 29-49). Alle US anlagde således flere PNB end målet på 25. US opnåede ved den teoretiske test på dag 1 36,8 point (middeltal) (spændvidde: 12-52). På dag ti var scoren steget til 71 point (middeltal) (spændvidde: 62-76), hvor 80 point var maksimalt opnåelige antal. GRS steg fra 16,8 point (middeltal) (spændvidde: 11-22) på dag et til 26,5 point (middeltal) (spændvidde: 21-30) på dag ti, hvor 30 point var det maksimalt opnåelige antal point. Ved kursets afslutning var alle US i stand til selvstændigt at anlægge de hyppigst anvendte blokader (skalenerblokade a.m. Meier, axillarisblokade, femoralisblokade, albueblokade, popliteablokade og saphenusblokade).

Diskussion

Der er flere årsager til, at anæstesiologer skal mestre PNB. Først og fremmest er PNB et alternativ til generel anæstesi, hvor denne på grund af svær eller ustabil sygdom er mere risikabel for patienten. Endvidere anvendes PNB i stigende grad som peri- og postoperativ smertebehandling specielt ved ortopædkirurgiske indgreb på grund af den multimodale smertebehandlings store fordele i form af forbedret analgesi, reduceret opioidforbrug og postoperativ kvalme [7]. Der er mange årsager til fravalg af PNB blandt speciallæger, herunder stramme operationsprogrammer med kirurger, som ikke umiddelbart oplever fordelene ved PNB. Den manglende øvelse under uddannelsen afstedkommer desuden, at mange anæstesiologer er usikre, når de skal anlægge PNB, specielt hvis de er under tidspres [6]. Der er således behov for uddannelse af anæstesilæger i PNB, og det kan synes ideelt, at denne uddannelse påbegyndes allerede i introduktionsuddannelsen.

Vi har overvundet nogle af ovenstående problemer ved at etablere en »blokskole«, som adskiller sig fra den traditionelle kliniske undervisning ved at være meget målrettet mod PNB. Der har fra start været afsat resurser til formålet, så US går surnumerær sammen med en erfaren speciallæge i ti konsekutive hverdage. Initialt vil der ved en sådan metode være en øget anæstesitid, hvilket fordrer forståelse fra samarbejdspartnerne. Med tiden har mange kirurger indset de fordele, PNB har på patientens postoperative velvære og ikke mindst afviklingen af operationsprogrammet. Nu er det ikke ualmindeligt i vores scenarie, at kirurgerne i operationsoplægget anmoder om PNB.

Et intensivt PNB-kursus på ti dage skaber imidlertid ikke en rutine. Undersøgelser har dokumenteret, at US skal udføre 60 axillarisblokader for at opnå en højere succesrate end 80% [8]. Vel vidende at dette først kan opnås ved kontinuerlig anvendelse af de tillærte teknikker, er vi ikke i tvivl om, at vi sikrer et basalt og ensartet færdighedsniveau, som skaber grundlag og interesse for selvstændigt at anlægge PNB, hvorved rutine og erfaring hurtigere opnås. I vores evaluering viste både den teoretiske og den praktiske test som forventeligt en betydelig forbedring fra start til slut som udtryk for effektiv indlæring. Således var alle US efter kurset i stand til selvstændigt at anlægge de mest basale PNB og kunne dermed indgå som en ekstra resurse i det daglige arbejde. En nylig opgørelse viser, at antallet af PNB, som US anlægger i forbindelse med blokskolen, er ca. 60, og at US har anlagt mere end 120 PNB, når de rejser fra afdelingen efter 12-18 måneders ophold. US udtrykker løbende stor tilfredshed med blokskolen og betegner læringsmetoden som meget motiverende. Det skal desuden nævnes, at blokskolen hyppigt nævnes som årsag til ansøgning til stillinger på vores afdeling og dermed har en positiv rolle i rekrutteringen. Kurset er desuden anerkendt som meriterende ved ansøgning til hoveduddannelsesstilling i anæstesiologi. Endelig, efter aftale med Yngre Læger, kvalificerer kurset til løntillæg som en del af ny løn.

Anvendelse af UL kan muligvis yderligere effektivisere og udvikle PNB-teknikkerne [9]. Vi har af den grund introduceret UL på blokskolen, således at ca. 50% af alle blokader i dag anlægges med UL. Dette har afstedkommet, at flere operationer, primært håndkirurgi, udføres på vågne patienter uden brug af sedation og uden tilstedeværelse af anæstesipersonale under operationen.

Blokskolen er i dag fuldt implementeret på vores afdeling og tilbydes både US og speciallæger i modificeret form tilpasset den enkelte læge. Konceptet bør nemt kunne overføres til andre områder og specialer. Vi er overbeviste om, at investeringen giver et uvurderligt afkast i form af forbedret anæstesiologisk service til patienterne, øget arbejdstilfredshed hos lægerne og en økonomisk besparelse. Dette er også dokumenteret i et udenlandsk studie [10].

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Morten Nikolaj Lind , Anæstesiologisk Afdeling 532, Hvidovre Hospital, 2650 Hvidovre. E-mail: mortenlind@os.dk

Antaget: 26. januar 2011

Først på nettet: 11. april 2011

Interessekonflikter: ingen




Summary

Summary Targeted training in peripheral nerve blockade Ugeskr Læger 2011;173(37):2254-2257 Peripheral nerve blockade (PNB) is an important part of the anaesthesiologist's armamentarium. It constitutes an alternative to general anaesthesia, thus it is important that all anaesthesiologists have adequate skills in this area. Lack of sufficient experience during training makes many graduates uncomfortable about performing PNB. An answer to this problem is to provide adequate education in PNB in the early stage of postgraduate training. This article presents how we, at our institution, have set up a PNB program that provides value.

Referencer

  1. Hadzic A, Williams BA, Karaca Pe et al. For outpatient rotator cuff surgery, nerve block anesthesia provides superior same-day recovery over general anesthesia. Anesthesiology 2005;102:1001-7.
  2. Hadzic A, Karaca PE, Hobeika P et al. Peripheral nerve blocks result in superior recovery profile compared with general anesthesia in outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg 2005;100:976-81.
  3. Hadzic A, Arliss J, Kerimoglu B et al. A comparison of infraclavicular nerve block versus general anesthesia for hand and wrist day-case surgeries. Anesthesiology 2004;101:127-32.
  4. Vester-Andersen T. Lokalanæstesi. I: Mogensen JV, Vester-Andersen T, red. Anæstesi. København: FADL's Forlag A/S, 2001:165-89.
  5. DSAIM. Hoveduddannelse i anæstesi - målbeskrivelse og portefølje. 2007. www.dasaim.dk (12. okt 2010).
  6. McCartney CJL, Chan VWS. Training and education of a physician for regional anesthesia. I: Raj PP, red. Textbook of regional anesthesia. Oxford: Churchill Livingstone, 2002:97-102.
  7. Nielsen KC, Steele SM. Outcome after regional anaesthesia in the ambulatory setting - is it really worth it? Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002;16:145-57.
  8. Konrad C, Schupfer G, Wietlisbach M et al. Learning manual skills in anesthesiology: is there a recommended number of cases for anesthetic procedures? Anesth Analg 1998;86:635-9.
  9. Orebaugh SL, Williams BA, Kentor ML. Ultrasound guidance with nerve stimulation reduces the time necessary for resident peripheral nerve blockade. Reg Anesth Pain Med 2007;32:448-52.
  10. Mariano ER. Making it work: setting up a regional anesthesia program that provides value. Anesthesiology Clin 2008;26:681-92.