Malignt insulinom en sjælden årsag til hypoglykæmi

Sygehistorie

En 32-årig, tidligere rask mand blev indlagt med bevidsthedstab og hypoglykæmi.

Gennem en treugersperiode havde han lidt af tiltagende træthed, nattesved og tilfælde med en fornemmelse af at gå sukkerkold. Han havde på eget initiativ taget druesukker, hvilket havde haft en god effekt på symptomerne.

Op til indlæggelsen havde patienten haft en periode med opkastninger og efterfølgende ukontaktbarhed. I lægeambulancen blev der konstateret et blodsukker på 1,9 mmol/l. Det blev behandlet med intravenøst glukose. Patienten var vågen ved indlæggelsen.

Akutte blodprøver viste hypoglykæmi og forhøjet ALAT til 61 U/l (10-40 U/l). Blodprøver under hypoglykæmi viste forhøjet frit IgF2, S-C-peptid på 6.315 pmol/l (f: 200-700 pmol/l), S-insulin på 1.643 pmol/l (f: 5,0-69 pmol/l) og S-proinsulin på 1.291 pmol/l (f: 2,1-13,0 pmol/l). Endvidere blev der konstateret normalt P-calcium og PTH samt urin uden forhøjet katekolaminudskillelse. En synacthentest viste normale forhold.

Ved en MR-scanning af abdomen kunne der konstateres udbredte metastasesuspekte forandringer i hepar og patologisk forstørrede lymfeknuder i retroperitoneum. Pancreas fremtrådte normal.

En octreotidscintigrafi viste veludtalt optagelse i leveren.

Ved en UL-vejledt biopsi fra hepar blev der konstateret en neuronendokrin tumor, hvilket var foreneligt med insulinom. Diagnose: insulinom.

Patienten blev som følge af fortsatte hypoglykæmitilfælde behandlet med kontinuerlige glukoseinfusioner og fik insulinhæmmende behandling med octreotid 300 μg subkutant fire gange dagligt og mikstur diazoxid 150 mg to gange dagligt. Effekten var marginal, og patienten var vedvarende hospitalsbundet.

Patienten blev visiteret til onkologisk afdeling, Århus Universitetshospital, hvor der blev påbegyndt en kombina- tionskemoterapi med streptozocin (STZ) og 5-fluoruracil/ levofolininsyre (5FU).

Efter to serier kemoterapi blev der foretaget statusundersøgelser, som viste faldende C-peptid til 2.455 pmol/l, og tvivlsom regression i forandringerne i hepar. Under den fjerde serie kemoterapi blev patienten højfebril. Til trods for bredspektret antibiotisk behandling og øvrig understøttende behandling, forværredes patientens tilstand cirkulatorisk med stigende uræmiparametre, og han blev overflyttet til intensiv afdeling. Situationen blev yderligere forværret, og patienten døde af multiorgansvigt.

Diskussion

Hypoglykæmi er en akut medicinsk tilstand, som især forekommer hos diabetikere, der bliver behandlet med insulin eller sulfonylurinstof.

Hos patienter, der ikke har diabetes, er selvinduceret hypoglykæmi med indtagelse af sulfunylurinstof eller insulin formentlig den hyppigste årsag til tilstanden. Spontan hypoglykæmi kan dog i sjældne tilfælde skyldes tumorer, der producerer insulin eller IgF2.

Observation af symptomer under faste med måling af insulin, C-peptid, proinsulin og sulfonyurinstof kan ofte benyttes, når man skal påvise selvinduceret hypoglykæmi. Såfremt selvinduceret hypoglykæmi kan udelukkes, bør man overveje tumorassocieret hypoglykæmi (1, 2).

Insulinom er den tumor, der hyppigst kan give hypoglyk-æmi. Den udgår fra β-cellerne i Langerhans' øer i pancreas og producerer insulin (3).

Incidensen er ca. fire per million. Mere end 90% af tumorerne er benigne og ses oftest i pancreas, sjældent ektopisk.

Tumorerne forekommer hos personer i alle aldre, men dog sjældent hos børn og unge.

Insulinom kan optræde som led i multiple endokrine neoplasier type 1 (4).

Neuroglykopene symptomer herunder især konfusion, personlighedsændringer, træthed og bevisthedstab ses hyppigt og er et resultat af glukosedeprivation fra centralnervesystemet. Envidere ses der autonome symptomer, hyppigst svedtendens og rysteture. Symptomerne er karakteriseret ved at forsvinde midlertidigt ved fødeindtagelse (5).

Behandlingen er ofte kirurgisk, da hovedparten af alle insulinomer er benigne.

Ikkekirurgisk behandling omfatter insulinhæmmende behandling med octreotid, idet 50% af alle insulinomer har somatostatinreceptorer, som ved aktivering reducerer insulinfrigivelsen. Envidere anvendes diazoxid, der via stimulation af B-celle-adrenerge receptorer i ø-cellerne ligeledes hæmmer insulinfrigivelsen (6).

For patienter, der ikke responderer på insulinhæmmende behandling eller har en mere aggressiv sygdom, er kemoterapi en mulighed. Her benyttes primært STZ, et cytotoksisk antibiotikum fra Streptomyces achromogenes , som producerer et specifikt ø-celle-toksin i dyreforsøg. Stoffet kan benyttes i kombination med 5FU, hvilket giver en responsrate på 63% vs. en responsrate på 36% ved brug af STZ alene og en komplet respons på 33% vs. en komplet respons på 12% ved brug af STZ alene.

Til vurdering af respons kan benyttes billeddiagnostik af målbare tumormasser eller plasmaniveau af insulin og C-peptid (7).

Insulinom er en sjælden sygdom, der kan volde betydelige differentialdiagnostiske vanskeligheder. Sygdommen må overvejes, såfremt patienten har symptomer på hypo-glykæmi uden påviselig eksogen årsag. Det må konkluderes, at tidlig diagnostik er vigtig, især såfremt tumoren er malign med et potentiale for metastasering, som vil påvirke prognosen.

Lars U. Fokdal , Onkologisk Afde-ling D, Århus Kommunehospital, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C.

Antaget den 20. januar 2003.

Århus Universitetshospital, Århus Kommunehospital, Onkologisk Afdeling.

1. Le Roith D. Tumor-induced hypoglycemia. N Engl J Med 1999;341:757-8.
2. Perros P, Henderson AK, Carter DC et al. Lesson of the week. Are spontan-eous hypoglycaemia, raised plasma insulin and C peptide concentrations, and abnormal pancreatic images enough to diagnose insulinoma? BMJ 1997;314:496-7.
3. Tomassetti P, Migliori M, Lalli S et al. Epidemiology, clinical features and diagnosis of gastroenteropancreatic endocrine tumours. Ann Oncol 2001; 12 (suppl 2):S95-S99.
4. Service FJ, McMahon MM, O'Brien PC et al. Functioning insulinoma - incidence, recurrence, and long-term survival of patients: a 60-year study. Mayo Clin Proc 1991;66:711-9.
5. Dizon AM, Kowalyk S, Hoogwerf BJ. Neuroglycopenic and other symptoms in patients with insulinomas. Am J Med 1999;106:307-10.
6. Bliss RD, Carter PB, Lennard TW. Insulinoma: a review of current man-agement. Surg Oncol 1997;6:49-59.
7. Moertel CG, Hanley JA, Johnson LA. Streptozocin alone compared with streptozocin plus f luorouracil in the treatment of advanced islet-cell carcinoma. N Engl J Med 1980;303:1189-94.