Mammografiscreening i Københavns Kommune

Introduktion: Dette arbejde beskriver de kliniske konsekvenser af mammografiscreening i København og sammenligner brystkræfttilfælde fundet ved screening med brystkræfttilfælde blandt 50-69-årige opstået i 2-års-perioden før mammografiscreening. Sammenligningen angår prognostiske faktorer og behandlingsmæssige konsekvenser.

Materiale og metoder: Kobling af data fra den københavnske mammografiscreening med data fra Danish Breast Cancer Cooperative Group.

Resultater: Før screening havde 16% af brystkræfttilfældene en tumorstørrelse £10 mm mod 41% blandt tilfælde, der blev opdaget ved screening. I perioden inden screening havde 60% ingen spredning til aksillære lymfeknuder mod 78% blandt dem, der blev diagnosticeret ved screening. Fyrre procent af de duktale karcinomer opdaget i perioden før screening havde malignitetsgrad I, mod 53% hos brystkræfttilfælde opdaget ved screening. Før screening blev 13% behandlet med brystbevarende operation mod 48% blandt de screeningsdetekterede tilfælde. Inden screening havde 41% behov for adjuverende postoperativ behandling. Denne andel blev reduceret til 21% ved screeningsdetekteret brystkræft.

Diskussion: For screeningsdetekterede brystkræfttilfælde ses en markant forbedring af prognostiske og behandlingsmæssige karakteristika sammenlignet med brystkræfttilfælde fra samme område før screening.

Ifølge European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening (1) er det en forudsætning for at opnå en reduktion af dødeligheden ved mammografiscreening, at man opnår en mere gunstig stadiefordeling for tilfælde detekteret ved mammografiscreening sammenlignet med symptomgivende brystkræfttilfælde (1).

Resultater fra første til tredje invitationsrunde af mammografiscreening i Københavns Kommune er tidligere beskrevet (2-5). Formålet med dette arbejde er at beskrive screeningens indflydelse på faktorer, der vides at have prognostisk betydning, herunder stadiefordelingen, samt de behandlingsmæssige konsekvenser, screening har medført.

Materiale og metoder

For nærmere beskrivelse af metode og demografi henvises til tidligere publikationer (3, 4).

Ved brystkræft forstås i denne opgørelse invasivt karcinom.

I Danmark registreres kvinder med nydiagnosticeret brystkræft i Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG). 84% af de 50-69-årige kvinder, der blev registreret med brystkræft i perioden 1991-1997, indgår i DBCG's protokoller for den postoperative adjuverende behandling. I henhold til kliniske og histopatologiske kriterier allokeres patienterne efter den primære kirurgiske behandling til grupper med henholdsvis lav og høj risiko for recidiv (se (6) for nærmere karakteristik).

Indtil 1999 omfattede lavrisikogruppen patienter med tumorstørrelse ≤50 mm uden spredning til lymfeknuderne i aksillen, for præmenopausale kvinder med duktalt karcinom dog kun, hvis der var tale om malignitetsgrad I. Fraset operation og eventuel postoperativ bestråling (se senere) blev denne gruppe blot observeret uden efterbehandling. Patienter med tumorstørrelse >50 mm eller med spredning til aksillære lymfeknuder samt præmenopausale kvinder med duktalt karcinom malignitetsgrad II-III blev allokeret til højrisikogruppen. Denne gruppe blev tilbudt adjuverende systemisk behandling - enten endokrin terapi eller kemoterapi.

For både lav- og højrisikopatienter blev der givet strålebehandling til de kvinder, der havde fået foretaget en brystbevarende operation, og til kvinder, der havde indvækst i den profunde resektionsflade. Efter 1994 endvidere til præmenopausale kvinder med tumorstørrelse >50 mm eller med spredning til aksillære lymfeknuder.

Vi har tidligere (2) analyseret resultaterne fra den første organiserede screening i Danmark. Brystkræfttilfælde opdaget i Københavns Kommune, efter at screeningen var påbegyndt, blev sammenlignet med tilfælde blandt 50-69-årige diagnosticeret forud for indførelsen af screening, samt med tilfælde diagnosticeret i den øvrige del af landet, hvor der ikke blev foretaget screening. Analysen var baseret på registreringen i DBCG. Den aktuelle analyse sammenligner screeningsdetekterede brystkræfttilfælde med alle tilfælde registreret i DBCG blandt 50-69-årige diagnosticeret i København i de to år umiddelbart forud for indførelsen af screening. Sammenligningen angår tumorstørrelse, spredning til aksillære lymfeknuder, tumorernes malignitetsgrad, frekvensen af brystbevarende operation, og allokering af patienterne til de forskellige risikogrupper.

Operation for brystkræft foregik frem til 1.9.1996 på Bispebjerg Hospital, Frederiksberg Hospital og på Rigshospitalet. Med sammenlægning af funktioner i H:S blev den kirurgiske funktion samlet på Rigshospitalet fra denne dato. Lægestaben kom til at bestå af speciallæger fra de tre involverede hospitalsenheder under én ledelse med dannelse af en selvstændig klinik på Rigshospitalet.

Kvinder, der tidligere har fået diagnosticeret brystkræft, inviteres fortsat til screening. Såfremt de får diagnosticeret en ny mammacancer, registreres de som havende ny primær brystkræft og indgår derfor i incidensberegninger, men de er ekskluderet fra opgørelsen af de prognostiske faktorer. Patienter, der tidligere har fået diagnosticeret en anden type cancer, samt patienter, hvor oplysningerne ikke er indberettet til DBCG's database, er ligeledes undtaget fra beregningerne.

Resultater

I de tre første 2-årige screeningsrunder blev der påvist henholdsvis 316, 146 og 123 tilfælde af invasivt karcinom ved screening hos københavnske kvinder i alderen 50-69 år. I DBCG er det totale antal diagnosticerede tilfælde i samme område, aldersgruppe og perioder (screenede + ikke-screenede) 437, 283 og 280.

Tabel 1 viser de prognostiske indikatorer vedrørende tumorstørrelse, involvering af aksillære lymfeknuder og malignitetsgrad. Tabel 2 viser operationsmetoder og efterbehandling for brystkræfttilfældene fundet ved screening, begge relateret til antal screeninger. Til sammenligning er opstillet tal for brystkræfttilfælde diagnosticeret i 2-års-perioden 1.4.1989-31.3.1991, dvs. umiddelbart før indførelsen af screening (3).

Før screening havde 16% af brystkræfttilfældene en tumorstørrelse £10 mm, imod 37% opdaget ved første screening og 49% opdaget ved tredje screening. Inden sc reening havde 60% ingen spredning til aksillære lymfeknuder mod 78% hos screeningsdetekterede tilfælde, uagtet diagnosen blev stillet ved første eller tredje screening.

I perioden før indførelsen af screening (1989-1991) blev der i København og i resten af Danmark ved det kirurgiske indgreb fjernet henholdsvis otte og syv lymfeknuder fra aksillen (medianværdier). Efter indførelsen af screening (1995-1997) var antallet af fjernede lymfeknuder i København og resten af Danmark mediant henholdsvis 13 og 12 (tal fra DBCG).

I perioden før screening tilhørte 40% af de duktale karcinomer gruppen med malignitetsgrad I, mod 51%-55% i screeningsgruppen. Der var her ingen forskel på, om brystkræft blev opdaget ved den første eller efterfølgende screeninger. Sammenfaldende hermed mindskedes andelen af grad II-tumorer blandt de screeningsdetekterede, mens andelen af grad III-tumorer findes uændret. Andelen af ikke-duktale karcinomer var godt 20% både før og efter screening.

Før screening fik 13% af patienterne brystbevarende operation, mod henholdsvis 50%, 46% og 44% blandt brystkræfttilfælde opdaget ved 1.-3. screening (Tabel 2). Andelen af brystbevarende operationer var ikke større hos de flere gange screenede end hos de førstegangsscreenede. Inden screening blev 59% kontrolleret i henhold til lavrisikoprotokol, mod henholdsvis 79%, 81% og 77% blandt brystkræfttilfælde opdaget efter en, to eller tre screeninger (Tabel 2).

Diskussion

Indførelse af mammografiscreening i København af 50-69-årige kvinder har medført, at tumorstørrelsen hos de kvinder, hvis brystkræft er opdaget ved screening, er reduceret betydeligt sammenlignet med tilfælde opstået før screening.

I Europe Against Cancer-programmets retningslinier for mammografiscreening, »European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening« (1), anføres som en af de tidlige kvalitetsindikatorer, at 25% af tumorerne opdaget ved screening bør være £10 mm. Dette er til fulde nået i det københavnske program, idet 37% af tumorerne opdaget ved første screening var ≤10 mm, mens tallet var 49% ved tredje screening.

Som resultat af den mindre tumorstørrelse er andelen af brystbevarende operationer øget til ca. 50% blandt brystkræfttilfælde opdaget ved screening, sammenlignet med 13% af brystkræfttilfældene i samme alder og område før screening. Ved sammenkobling af screeningsoplysninger med DBCG-data ses det, at stigningen i frekvensen af brystbevarende operationer i København altovervejende skyldes mammografiscreening, idet 78% af de kvinder, der har fået foretaget en brystbevarende operation har fået deres tumor diagnosticeret ved mammografiscreening. Blandt de klinisk detekterede brystkræfttilfælde fik 24% foretaget brystbevarende operation. På landsplan medførte det generelle behandlingsskift i perioden en stigning i andelen af brystbevarende behandling fra 10% til 19%.

Endvidere findes en reduktion i andelen af tumorer med metastasering til aksillen, til trods for at omfanget af aksilindgrebet er blevet øget i perioden. Dette er helt i overensstemmelse med erfaringer fra andre screeningsprogrammer (7-9).

Hvad malignitetsgrad angår, har en mindre andel af de screeningsdetekterede tumorer malignitetsgrad II og en større andel grad I, sammenlignet med fordelingen fra før mammografiscreening i København, hvilket også er observeret i udenlandske analyser (7).

Dette skift i de histopatologiske karakteristika efter indførelse af screening har også medført en ændret allokering til højrisikogruppe. Før indførelse af screening blev 41% af patienterne rubriceret med høj risiko for recidiv og fik tilbudt efterbehandling i henhold til DBCG's adjuverende højrisikoprotokoller. Blandt brystkræfttilfælde opdaget ved screening tilhørte 21% kategorien med behov for efterbehandling. Tallene for de to perioder er dog ikke helt sammenlignelige. DBCG ændrede behandlingsstrategi i slutningen af 1989. I perioden lige efter dette skift var andelen af patienter uden protokolleret efterbehandling 30% mod 12% i perioden 1991-97. Denne andel kan have effekt på fordelingen af lav/højrisikopatienter.

Den prognostiske sammenhæng mellem tumorrelaterede faktorer, såsom tumordiameter, spredning til aksillære lymfeknuder, malignitetsgrad og overlevelse, er veletableret (10).

Flere arbejder har vist, at detektion af brystkræft ved screening medfører downstaging, hvilket i disse ikke-randomiserede studier har været brugt som et surrogat-endemål for reduktion af dødeligheden af brystkræft (11-13). I det prospektive svenske studie med randomisering (WE-studiet) (14, 15) blev det dog vist, at downstaging efterfølgende var relateret til en reduktion i dødeligheden af brystkræft, ligesom et retrospektivt studie fra British Columbia (16) viste en lavere stadiefordeling og en bedre overlevelse blandt de screeningsdetekterede brystkræfttilfælde, sammenlignet med de klinisk detekterede tilfælde. Ved sammenligning af en screeningspopulation med en historisk kontrolgruppe er der dog risiko for, at effekten af screening bliver overestimeret pga. lead time-bias, length time-bias og selektion. Tidligere detektion af tumor vil medføre længere levetid med brystkræft, og langsomt voksende, lavmaligne tumorer vil være overrepræsenterede i den screeningsdetekterede gruppe. Det vides endvidere, at andelen af kvinder med bedre prognose er større i gruppen, der deltager i screening (selektionsbias), sammenlignet med gruppen, der fravælger screening. I WE-studiet så man således, at brystkræft debuterede som dissemineret sygdom hos 21% blandt de kvinder, der var randomiseret til, men udeblevet fra screening, mod 0,7% med debut som dissemineret sygdom blandt de screenede. Blandt kontrolpersoner sås dissemineret sygdom hos 6% på diagnosetidspunktet (14).

De analyser med henblik på prognose, som i øjeblikket pågår som led i screeningsprogrammet i København, vil indgå i den samlede vurdering af effekten af screening.

Summary

Service mammography screening in the municipality of Copenhagen: clinical and treatment-related consequences of the first three invitation rounds.

Ugeskr Læger 2002; 164: 1036-40.

Introduction: Service mammography has been offered biennially to women aged 50-69 years in the municipality of Copenhagen since 1991. The results were compared to breast cancer cases before initiation of screening. The comparison concerns prognostic factors and the treatment-related consequences.

Material and methods: Data from the Copenhagen service mammography screening were linked to data from the DBCG database.

Results: Before screening, 16% of breast cancer cases had a tumour size of 10 mm or less, this percentage increased to 41 in the screen-detected cases. Sixty per cent of breast cancer cases showed no evidence of metastatic spread to axillary lymph nodes before screening; this percentage increased to 78 per cent in the screen-detected cases. Forty per cent of ductal carcinomas showed a malignancy grade I before screening, compared to 53% in the screen-detected cases. Thirteen per cent were treated with breast conserving therapy before screening, as opposed to 48% in the screen-detected cases. Forty-one per cent needed postoperative adjuvant treatment before screening, compared with 21% in the screen-detected cases.

Discussion: A marked improvement was seen in the prognostic and treatment-related characteristics of the screen-detected breast cancer cases, as compared to b reast cancer cases from the same area before screening was initiated.

Ulla Brix Tange, onkologisk klinik 5073, Finsencentret, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

Antaget den 28. august 2001.

H:S Rigshospitalet, onkologisk klinik.

Litteratur