Mangelfuld implementering af retningslinjer for basal genoplivning i Danmark

Introduktion: Basal genoplivning er afgørende for overlevelsen ved hjertestop uden for hospital. Omkringstående yder basal genoplivning i mindre end en tredjedel af bevidnede hjertestop. Kvaliteten af behandlingen er meget varierende. Et vigtigt redskab til bedring af disse forhold er entydigt undervisningsmateriale til brug på kurser i genoplivning. Det Europæiske Råd for Genoplivning, European Resuscitation Council (ERC), publicerede i 2005 retningslinjer for basal genoplivning af voksne. Formålet med nærværende undersøgelse var at evaluere graden af overensstemmelse mellem de europæiske retningslinjer og dansk undervisningsmateriale til lægmand.

Materiale og metoder: Trykt dansk undervisningsmateriale sammenlignes med ERC's retningslinjer fra 2005. Sammenligningen omfatter algoritme, teknikker og illustrationer.

Resultater: Der påvises uoverensstemmelse mellem ERC's retningslinjer og størstedelen af det undersøgte materiale, navnlig i de beskrevne teknikker og illustrationerne. Forskellene omhandler primært luftvejshåndtering, erkendelse af hjertestop, alarmering og hjertemassage.

Konklusion: Der påvises forskelle mellem de europæiske retningslinjer og tilsvarende dansk undervisningsmateriale. Dette kan have implikationer for den basale genoplivning udøvet af lægmand.

Hjertestop uden for hospital har en dårlig prognose. Basal genoplivning er afgørende for prognosen [1]. Basal genoplivning i form af hjerte-lunge-redning (HLR) ydet af omkringstående kan fordoble overlevelsen [2]. Der er yderligere overlevelsesgevinst ved effektiv hjertemassage, men i over halvdelen af tilfældene er HLR imidlertid af for ringe kvalitet [3, 4]. I 2004 var der 2.745 hjertestop uden for hospital i Danmark, heraf var 1.435 bevidnede. I 29% af de bevidnede tilfælde blev der ydet basal genoplivning [5].

Årsagerne til det utilstrækkelige omfang og den varierende kvalitet af basal genoplivning ydet af lægmand er mange, f.eks. ufuldstændig eller mangelfuld undervisning i basal genoplivning [6], indlæringsmetode [7-9], manglende evne til at fastholde de indlærte færdigheder [10] og frygt for at yde fejlagtig behandling eller skade personen [11].

Et vigtigt redskab til at bedre den basale genoplivning ydet af lægmand er ens og operationelle retningslinjer. Det Europæiske Råd for Genoplivning, European Resuscitation Council (ERC), publicerede i 2005 retningslinjer for basal genoplivning af voksne [1]. Disse er guldstandard på området. Retningslinjerne består af en utvetydig algoritme, entydigt beskrevne og illustrerede teknikker samt vejledning for undervisning heri, alt baseret på eksisterende evidens og ekspertkonsensus. Der fokuseres på korrekt udført HLR, herunder særligt på vigtigheden af minimering af afbrydelser i hjertemassage. Implementering af retningslinjerne kan øge omfanget og kvaliteten af den basale genoplivning ydet ved lægmand [12].

Formålet med denne undersøgelse var at sammenligne, om de europæiske retningslinjer følges i dansk undervisningsmateriale i basal genoplivning til lægmand.

Materialer og metoder

Undersøgelsen indbefatter det nyeste undervisningsmateriale, der omhandler basal genoplivning af voksne. Tolv materialer blev rekvireret: Falck: Falck Førstehjælp [13], Beredskabsforbundet: Førstehjælp, Beredskabsforbundets grundbog [14], Dansk Røde Kors (Kirk): Førstehjælp [15], Dansk Røde Kors (Færdsel): Førstehjælp på din vej [16], Dansk Røde Kors (Hjertestart): Hjerte-Lunge-Redning med halvautomatisk hjertestarter [17], Helpan (Førstehjælp): Lær Førstehjælp til voksne og børn [18], Helpan (Færdsel): Færdselsrelateret Førstehjælp 7 timer [19], TrygFonden: Lær at bruge en hjertestarter [20], Forsvarets Sundhedstjeneste: FSU 907-1 Førstehjælpens A-B-C [21], P.L. Brandteknik: Håndbog for førstehjælpere [22], Arbejdernes Samariter Forening - Dansk Folkehjælp: Intet kørekort uden førstehjælp [23] samt Hjerteforeningen: Lær at redde liv [24].

Materialet blev sammenlignet med ERC's retningslinjer fra 2005 [1] (Tabel 1). Algoritmen, dvs. den trinvise fremgangsmåde for basal genoplivning af voksne, teknikken i hvert enkelt trin samt illustrationer blev efterfølgende systematisk gennemgået og analyseret. Overensstemmelse og forskelle mellem de respektive uddannelsesmaterialer og retningslinjerne registreredes i tre skemaer (Tabel 2, Tabel 3, Tabel 4). Algoritmens enkelte trin blev registreret i forhold til: 1) tilstedeværelse/fravær og 2) korrekt sekventiel placering. Ved forskelle i samme materiale blev trinnet registreret som korrekt, såfremt det blot et sted var anført korrekt. For at undgå bias blev alle materialer gennemgået fem gange i tilfældig rækkefølge. Materialet er indhentet og undersøgelsen er gennemført i maj 2007.

Resultater

Resultatet af sammenligningen mellem det danske materiale og ERC's retningslinjer fremgår af Tabel 2, Tabel 3 og Tabel 4, der omhandler henholdsvis algoritme, teknikker og illustrationer.

Erkendelse af hjertestop

Hjertestop erkendes af lægmand ved bevidstløshed (unresponsive) og ved fravær af normal vejrtrækning (not breathing normally). I fem materialer benytter man vendinger som »der ikke er tegn på liv«, »ikke trækker vejret« og »ingen vejrtrækning«. Anvisninger som disse øger risikoen for, at personer med agonal respiration ikke forsøges genoplivet.

Skab frie luftveje

Væsentligt for erkendelsen af hjertestop er korrekt teknik til at skabe frie luftveje. Teknikken er imidlertid forkert beskrevet i ti materialer. Ret ningslinjerne anfører, at frie luftveje skabes ved bagoverbøjning af hovedet (head tilt) med en hånd på panden og hageløft (chin lift) med spidsen af den anden hånds fingre under kæben. To steder angives en teknik, som kan medføre luftvejsobstruktion, f.eks. »hold den ene hånd under personens hage«. I tre materialer illustreres, at fri luftvej skabes med et greb om halsen. I otte materialer angives det, at hovedet skal bøjes bagover til »naturlig modstand«. Det står i kontrast til gently tilt. Et sted anbefales kæbeløft. Kæbeløft frarådes eksplicit, idet teknikken er vanskelig at tilegne sig og indebærer risiko for bevægelse af cervikalcolumna.

Luftvejshåndtering under basal genoplivning sammenblandes i to materialer med algoritmen for fjernelse af fremmedlegemer.

Ved manglende hævelse af brystkassen under første indblæsning anbefaler ERC følgende: 1) undersøg munden og fjern eventuel obstruktion, 2) kontroller bagoverbøjning af hovedet og hageløft og 3) gør kun to forsøg på indblæsninger, inden der fortsættes med hjertemassage. Kun et materiale følger algoritmen og har en korrekt beskrivelse af teknikken.

Råb om hjælp og tilkald hjælp

Når personen konstateres bevidstløs foreskrives shout for help. Otte materialer angiver, at i tilfælde af to eller flere hjælpere skal der ringes 1-1-2. Hovedparten af materialerne skelner således ikke mellem at »råbe om hjælp« og »tilkalde hjælp (1-1-2)«.

Har personen fravær af normal vejrtrækning, skal der tilkaldes hjælp. I to materialer anføres det, at personen skal lægges i aflåst sideleje, hvis denne forlades. Dette er ikke anbefalet.

Hjertemassage

ERC's retningslinjer fokuserer på korrekt udført HLR, herunder særlig vigtigheden af minimering af afbrydelser i hjertemassage. Metoden til lokalisering af tryksted er in the centre of the chest, dvs. midt på nederste halvdel af sternum. I tre materialer beskrives og illustreres obsolet udmåling af tryksted. Kompres-sionsfrekvensen er angivet forkert eller mangelfuldt i tre tilfælde.

Ved flere tilstedeværende anbefales skift af hjælper til HLR hvert 1-2 minutter til sikring af sufficient hjertemassage. Elleve materialer beskriver ikke punktet eller anfører i tekst og/eller illustrationer en forkert teknik, idet en person udfører hjertemassage, og en anden giver indblæsninger. Retningslinjerne forskriver, at såvel hjertemassage som indblæsninger udføres af en person ad gangen.

Diskussion

Nærværende undersøgelse er den første systematiske gennemgang af teknikker og illustrationer i trykt dansk undervisningsmateriale omhandlende basal genoplivning af voksne. Størstedelen af det undersøgte materiale udviser markante uoverensstemmelser mellem beskrevne teknikker og anvendte figurer sammenlignet med gældende retningslinjer fra ERC. I modsætning hertil respekteres rækkefølgen af algoritmens enkelte trin i den overvejende del af publikationerne.

Overlevelsen ved hjertestop uden for hospital øges, såfremt omkringstående yder basal genoplivning med yderligere overlevelsesgevinst ved korrekt udført HLR [1, 2]. Det synes således evident, at uddannelse af befolkningen i effektiv genoplivning har implikationer for prognosen ved hjertestop. Akutte medicinske tilstande, såsom hjertestop, kræver hurtig og systematisk indsats. Utvetydige behandlingsalgoritmer er korreleret til favorabelt klinisk udkomme [25, 26]. Isoleret vurdering af Tabel 2 giver indtryk af, at man i de danske undervisningsmaterialer i høj grad respekterer den internationale algoritme. Der findes imidlertid flere materialer, hvor algoritmen gennemgående er fejlagtigt beskrevet. Endvidere er der markant forskel mellem de i de enkelte trin beskrevne teknikker og gældende anbefaling. Algoritmens anvendelighed reduceres således yderligere.

Hovedpunkterne i retningslinjerne fra 2005 er erkendelse af hjertestop og effektiv hjertemassage uden afbrydelser [1]. For lægmand beror diagnosen hjertestop på bevidstløshed og fravær af normal vejrtrækning. For den uøvede er særlig vurdering af sidstnævnte behæftet med stor usikkerhed [27], hvorfor entydig beskrivelse af metoden skal tilstræbes. Nærværende undersøgelse påviser generelle problemer med beskrivelse og illustration af luftvejshåndteringen. Dette er overraskende, idet Høyer et al [28] påviste tilsvarende i 2003. Effektiv hjertemassage med minimering af afbrydelser er afgørende for overlevelsen [1]. I det danske materiale anbefaler man fejlagtigt tidskrævende procedurer såsom smertepåvirkning, undersøgelse for fremmedlegeme, placering af personen i aflåst sideleje og udmåling af tryksted. Endvidere savnes der understregning af, at der højst skal forsøges to indblæsninger pr. 30 kompressioner.

Brugen af illustrationer i medicinsk informationsmateriale faciliterer formidlingen [29]. Det er endvidere velbeskrevet, at billedmateriale lettere end tekst lagres i langtidshukommelsen [30]. Uoverensstemmelse mellem billedmateriale og tilhørende tekst kan imidlertid være en hindring for indlæringen [31]. Gennemgående findes de danske materialers brug af figurer og illustrationer unøjagtig eller direkte fejlagtig.

Det anbefales, at lægmand forud for kursus i genoplivning tilegner sig kernepensum gennem skriftligt materiale eller tilsvarende, således at tiden på kursus primært anvendes til indlæring af praktiske færdigheder [1]. I 2007 forefindes der endnu ikke et ensartet dansk trykt undervisningsmateriale udarbejdet i henhold til gældende retningslinjer, om end denne mangel blev påpeget allerede i 2003 [28]. Den største overlevelsesgevinst forventes opnået ved optimering af uddannelsen af lægmand i basal genoplivning [12].

Konklusivt findes trykt dansk undervisningsmateriale til lægmand i basal genoplivning at være i betydende uoverensstemmelse med de europæiske retningslinjer. Dette kan have implikationer for den basale genoplivning udøvet af lægmand.

Christian Overgaard Steensen, Anæstesiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, DK-8000 Århus C. E-mail: ketamin@dadlnet.dk

Antaget: 19. august 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet