Medicinsk nyheder

Vurdering af dabigatran som antikoagulans ved atrieflimren> N ENGL J MED

Dabigatran (Pradaxa) er en kompetitiv, reversibel, direkte hæmmer af frit og fibrinbundet trombin. Dabigatran blev af Stuart J. Connolly et al. fra McMaster University, Hamilton, Canada, testet som et alternativ til warfarin ved antikoagulationsbehandling af patienter med atrieflimren og risiko for apopleksi.

Forfatterne konkluderer: »Sammenlignet med warfarin gav dabigatran 110 mg 2 dagl. samme risiko for apopleksi og systemisk emboli, men lavere risiko for større blødning, mens dabigatran 150 mg 2 dagl. gav lavere risiko for apopleksi og systemisk emboli, men samme risiko for større blødning«.

Studiet, der er publiceret early online i New England Journal of Medicine, er et randomiseret non-inferiority-studie med i alt 18.113 patienter, der kom fra 44 lande og havde atrieflimren og mindst en risikofaktor for apopleksi. Gennemsnitlig alder var 71 år, og 63,6% var mænd. Deltagerne fik blindet 110 eller 150 mg dabigatran to gange dagligt eller ikkeblindet warfarin i justerbar dosis. Opfølgningstiden var mediant to år.

Primære effektmål var apopleksi eller systemisk emboli, og dette indtraf for 1,69% pr. år i warfaringruppen, for 1,53% i gruppen, der fik 110 mg dabigatran (relativ risiko: 0,91, p = 0,34) og for 1,11% i gruppen, der fik 150 mg dabigatran (relativ risiko: 0,66, p < 0,001).

Der sås større blødning for hhv. 3,36%, 2,71% og 3,11% pr. år, og der sås hæmoragisk apopleksi for hhv. 0,38%, 0,12% og 0,10% pr. år. Mortaliteten var hhv. 4,13%, 3,75% og 3,64% pr. år.

Jørn Dalsgaard Nielsen, Trombosecentret, Gen-tofte Hospital, kommenterer: »Undersøgelsesresultat-erne er meget positive og tyder på, at vi nu omsider kan få et reelt alternativ til traditionel antikoagulationsbehandling med K-vitamin-antagonister ved atrieflimren. Inden dabigatran kan godkendes til indikationen atrieflimren, skal man dog have afklaret betydningen af den påviste øgede forekomst af akut myokardieinfarkt og gatrointestinal blødning blandt de dabigatranbehandlede patienter, ligesom det må diskuteres, om det åbne design kan have haft indflydelse på resultaterne«.

Connolly SJ, Ezekowitz MD, Phil D et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:NEJMoa0905561.

Øget risiko for komplikationer, hvis gravide kvinder med epilepsi ikke tager epilepsimedicin
> J NEUROL

Kvinder med epilepsi har ikke øget risiko for at føde for tidligt eller få børn med lav fødselsvægt, hvis de tager epilepsimedicin. Der er derimod en øget risiko hvis de ikke tager medicin. Dette er vist i et registerstudie publiceret early online i Journal of Neurology.

Ved sammenhold af det nationale fødselsregister og diagnoseregister identificerede forfatterne fra General Gathay Hospital, Taiwan, 1.182 gravide, der havde fået diagnosticeret epilepsi inden for to år forud for fødslen og 5.910 matchede kontrolpersoner.

Af kvinder med epilepsi fik 14% epilepsimedicin i minimun 30 dage af graviditeten. De hyppigste præparater var phenytoin og valproat. For de gravide epilepsipatienter, der ikke fik medicin, var der en øget odds-ratio for præterm fødsel på 1,35, for lav fødselsvægt for barnet på 1,31 og for relativ lav fødselsvægt (SGA) på 1,23. Der blev ikke fundet en øget hyppighed af disse komplikationer hos gravide epilepsipatienter, der tog epilepsimedicin under graviditeten, sammenholdt med hos kvinder uden epilepsi.

Anne Sabers, Neurologisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Dette er et påfaldende studie, hvor kun 14% af gravide kvinder med epilepsi var i medicinsk behandling og heraf kun halvdelen i første trimester, hvilket ikke afspejler danske forhold. Studiet har ikke tilstrækkelig power til, at man kan vurdere den samlede komplikationsrisiko, som indbefatter risiko for teratogenicitet ved eksponering for antiepileptika i første trimester, og det beskrives heller ikke, om de påtalte komplikationer er relateret til hyppighed af epileptiske anfald, tobaks- og/eller alkoholmisbrug«.

Lin H-L, Chen Y-H, Lin H-C et al. No increase in adverse pregnancy outcomes for women receiving antiepileptic drugs. J Neurol 2009, DOI 10.1007/s00415-009-5222-3.

Kort motiverende samtale til indlagte patienter med alkoholmisbrug virker ikke
> COCHRANE DATABASE SYST REV

Der er ikke data, der understøtter en positiv effekt af en kortvarig intervention fokuseret på ændring af opførsel hos patienter, der har et stort alkoholforbrug og er indlagt på en hospitalsafdeling. Dette viser en metaanalyse publiceret i det sidste nummer af Cochrane Database of Systematic Reviews.

Jean McQueen et al fra Ayr Clinic, England, identificerede 11 undersøgelser med i alt 2.441 patienter (min. 16 år), der var indlagt til anden behandling end alhoholmisbrugsbehandling. Fem studier var randomiserede. I seks studier forsøgte man at ekskludere kendte alkoholikere.

I studierne blev der anvendt forskellige interventioner bestående af motiverende samtale med rådgivning for at mindske alkoholindtag (maks. 3 sessioner), og dette blev sammenlignet med ingen intervention. Dog blev alle patienterne screenet, dvs. adspurgt om alkoholforbrug, hvilket ifølge forfatterne i sig selv i andre studier er påvist at nedsætte alkoholindtag.

To studier viste, at alkoholindtag kunne nedsættes ved et års opfølgning (p = 0,02). Der var en tendens til, at der i interventionsgruppen blev indtaget færre gram alkohol pr. uge efter seks måneder, men der var ikke forskel i overordnet selvrapporteret alkoholindtag, plasma-gamma-glutamyltransferase, antal drukture, mortalitet eller trafikuheld.

Jakob Ulrichsen, Psykiatrisk Center Gentofte, kommenterer: »Alkoholmisbrug i bred betydning er en af vores mest alvorlige sygdomme med en væsentligt neurobiologisk baggrund. Det kan næppe undre, at man ikke blot med få venligt konfronterende samtaler kan ændre folks alkoholvaner, men godt at få det dokumenteret«.

Interessekonflikter: Jakob Ulrichsen har privat psykiatri- og psykolog klinik, der bl.a. har ekspertise inden for alkoholisme.

McQueen J, Howe TE, Allan L et al. Brief interventions for heavy alcohol users admitted to general hospital wards (review). Cochrane Database Syst Rev 2009;CD005191.

Højere sandsynlighed for perforeret blindtarm ved hyperbilirubinæmi
> AM J SURG

Patienter med kliniske tegn på appendicitis og hyperbilirubinæmi skal anses for at have højere sandsynlighed for at have perforeret blindtarm end patienter, der har et normalt bilirubinniveau. Dette konkluderes i et retrospektivt studie publiceret i augustnummeret af American Journal of Surgery.

Escherichia coli-endotoksin påvirker det fysiologiske galdeflow in vivo. »Og derfor har vi undersøgt, om hyperbilirubinæmi hos patienter med appendicitis kan have et prædiktivt potentiale til præoperativt at diagnosticere perforation«, skriver Michael Sand fra Augusta Krankenanstalt, Bochum, Tyskland, og fortsætter: »Dette er interessant, idet mortaliteten ved appendicitis stiger fra en overordnet mortalitet på 0,3% til 6,5% ved perforation«.

Forfatterne identificerede 538 patienter med histologisk verificeret appendicitis, 306 kvinder og 232 mænd med en gennemsnitsalder på 35,6 år. De var blevet laparoskopisk eller konventionelt appendektomeret.

Middelværdi for bilirubin var 0,9 mg/dl (interval: 0,1-4,3 mg/dl). Patienter med perforation af appendix havde et signifikant højere niveau (1,5 mg/dl; 0,4-4,3 mg/dl; p < 0,05). Specificitet for hyperbilirubinæmi og perforation var 0,86 sammenlignet med 0,55 for leucocytose og 0,35 for forhøjelse af C-reaktivt protein. Sensitivitet for samme parametre var hhv. 0,7, 0,81 og 0,96.

Klaus P. Hovendal, Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Ovennævnte observationer i et retrospektivt studie er interessante set i relation til diskussionen om, hvorvidt appendicitis og perforeret appendix er to forskellige sygdomme. Forfatterne bør imidlertid ikke drage for spekulative konklusioner, men designe et veltilrettelagt studie, hvor også tidsfaktoren indgår i vurderingen. Er bilirubinforhøjelsen en konsekvens af langvarig perforation, eller forudgår den perforationen?«

Sand M, Bechara FG, Holland-Letz T et al. Diagnostic value of hyperbilirubinemia as a predictive factor for appendiceal perforation in acute appendicitis. Am J Surg 2009;198:193-8.