Medicinske nyheder

Selvstyret og selvadministreret antikoagulansbehandling giver bedre resultater

> COCHRANE DATABASE SYST REV

Introduktionen af bærbart udstyr i behandlingen af patienter, der får orale antikoagulantia, gør, at patienterne kan måle international normalized ration (INR) hjemme. Derefter kan de enten selv styre behandlingen (justere medicinen i forhold til et forud fastlagt INR-skema) eller selv administrere behandlingen (ringe til en klinik og få den korrekte dosis).

»Sammenlignet med standardmonitorering giver selvstyring/selvadministrering en bedre behandling med færre tromboemboliske events og en lavere mortalitet«, skriver forfatterne fra University of Oxford, England, i et Cochrane-review, hvor de inkluderede 18 randomiserede studier med i alt 4.723 deltagere.

I studier af selvstyring sås en signifikant reduktion i tromboembolisk sygdom (relativ risiko (RR): 0,47) og overordnet mortalitet (RR: 0,55). Der sås en ikkesignifikant effekt ved selvadministrering, idet tromboembolisk sygdom blev reduceret med en RR på 0,57 (95% konfidensinterval (KI): 0,32-1,00), og overordnet mortalitet 0,84 (95% KI: 0,50-1,41). Når det gjaldt større blødninger sås der en signifikant reduktion ved selvadministrering (RR: 0,56), men ikke ved selvstyring (RR: 1,12).

Andelen af INR-målinger, der lå i terapeutisk niveau, var forøget ved selvstyring/selvadministrering i 12 ud af 13 studier, der belyste dette, og forøgelsen i seks studier var signifikant. Selvstyring/selvadministrering var ikke mulig for op mod halvdelen af patienterne, idet nogle afslog, blev ekskluderet af deres læge eller ikke kunne gennemføre oplæring.

John Michael Hasenkam, Hjerte-lunge-kar-kirurgisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Skejby, kommenterer: »Selvstyret antikoagulans (AK)-behandling er efterhånden et veldokumenteret behandlingstilbud, som det påpeges i dette Cochrane-review. Ud over de direkte gevinster for overlevelse og komplikationer ved AK-behandlingen er der betydelige perspektiver i at anvende et selvstyret koncept til andre behandlinger«.

Garcia-Alamino JM, Ward AM, Alonso-Coello P et al. Self-monitoring and self-management of oral anticoagulation. Cochrane Database Syst Rev 2010;4:CD003839.

Rygeforbud virker

> COCHRANE DATABASE SYST REV

Rygeforbud ved lovindgreb reducerer udsættelse for passiv rygning. Det er konklusionen på et studie publiceret i det seneste nummer af Cochrane Database of Systematic Reviews.

Joanne E. Callinan og medforfattere fra University College Dublin, Irland, inkluderede 50 studier af rygeforbud, der påvirkede populationer, med mindst seks måneders opfølgningstid. Der kunne ikke udføres en meta-analyse, da studierne var meget heterogene, hvorfor de blev vurderet ved kvalitativ narrativ syntese.

»Der er sparsomt bevis for, at aktiv rygning falder, men der er en nedadgående trend«, skriver forfatterne og fortsætter: »Der er noget, der tyder på, at helbredet bliver bedre hos borgere i områder, hvor der er rygeforbud eller rygerestriktioner, og det stærkeste bevis er en reduktion i antal indlæggelser for akut koronarsygdom«.

Man har i 31 studier undersøgte passiv rygning, hvoraf man i et målte biomarkører. Der var konsistent bevis for, at rygeforbud reducerede udsættelse for passiv rygning på arbejdspladser, restauranter og offentlige steder. Blandt ansatte på hospitaler sås den største reduktion i udsættelse for passiv rygning. Der kunne ikke påvises effekt i selvrapporteret passiv rygning i biler eller i hjemmet som følge af lovfæstet rygeforbud.

Blandt 33 studier om aktiv rygning fandtes der ikke konsistent bevis for, at prævalens af rygning faldt ved rygeforbud. I 25 studier blev sundhedsmæssige indikatorer undersøgt, og der var konsistent bevis for, at der sås færre indlæggelser på hospital for hjertesygdom efter rygeforbud.

Martin Døssing, Lungemedicinsk Afdeling, Frede-rikssund Hospital, kommenterer: »Cohrane-review'et viser, at rygeforbud ved lovindgreb reducerer indlæggelser på hospital for akut koronarsyndrom i overensstemmelse med de få kontrollerede undersøgelser på området, som viser en mere end 10%'s reduktion i dødeligheden af hjerte-kar-sygdom i året efter rygeforbud. Lovbestemt rygeforbud er et af de mest omkostningseffektive indgreb, der findes til at bedre en befolknings helbred«.

Interessekonflikter: Martin Døssing har modtaget honorar for foredrag for AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline og Pfizer og har deltaget i advisory boards i GlaxoSmithKline og Pfizer.

Callinan JE, Clarke A, Doherty K et al. Legislative smoking bans for reducing secondhand smoke exposure, smoking prevalence and tobacco consumption. Cochrane Database Syst Rev 2010;4:CD005992.

Øget livskvalitet efter operativ behandling af Parkinsons sygdom

> LANCET NEUROL

Patienter med Parkinsons sygdom får forøget livskvalitet ved tillæg af kirurgi til den bedste medicinske behandling. »Den forskel, vi finder, er klinisk meningsfuld, men kirurgi er ikke uden risiko«, finder Adrian Williams og medforfattere fra Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, England, og vurderer: »Det vil sandsynligvis være nødvendigt at udvælge patienter til den kirurgiske behandling, der består af stimulation ved indsættelse af elektroder i basalganglieområdet«.

Studiet er publiceret early online i Lancet Neu-rology og er et randomiseret, open-label-studie omfattende patienter, der havde Parkinsons sygdom og ikke var tilfredsstillende symptomatisk behandlet med medicin. De blev randomiseret til den bedste medicinske behandling alene (n = 183) eller sammen med kirurgi (n = 183). Gennemsnitlig alder i begge grupper var 59 år, og patienterne havde haft Parkinsons sygdom i gennemsnitligt 11,4 år. Selvrapporteret livskvalitet blev vurderet ved 39-item Parkinson's disease question-naire (PDQ-39).

Efter et år var middelværdien for forbedring i spørgeskemascoren sammenlignet med udgangspunktet 5,0 point i gruppen, der fik kirurgi, og 0,3 point i kontrolgruppen (gennemsnitlig forskel -4,7; p = 0,001). De områder, hvor kirurgi gjorde størst forskel, var mobilitet (-8,9 point), hverdagsaktiviteter (-12,4 point) og kropsligt ubehag (-7,5 point). Der sås ikke en signifikant effekt af kirurgi på de øvrige områder, der blev undersøgt ved spørgeskemaet. Der sås et procedurerelateret dødsfald i kirurgigruppen (blødning), og 19% af patienterne havde alvorlige kirurgirelaterede bivirkninger, hyppigst infektion.

Karen Østergaard, Neurologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, kommenterer: »Hyppigheden af alvorlige bivirkninger er ganske betydelig med 96 alvorlige bivirkninger hos 65 patienter i den kirurgisk behandlede gruppe på 183 patienter sammenlignet med 29 alvorlige bivirkninger hos 26 patienter i den medicinsk behandlede gruppe på også 183 patienter. Det understreger vigtigheden af omhyggelig selektion af patienter til kirurgisk behandling, og et DBS-team, som kan levere tæt opfølgning med henblik på forebyggelse og behandling af alvorlige bivirkninger og komplikationer«.

INTERESSEKONFLIKTER: Karen Østergaard er medlem af et Medtronic advisory board vedr. deep brain stimulation og har modtaget honorar for deltagelse heri.

Williams A, Gill S, Varma T et al. Deep brain stimulation plus best medical therapy versus best medical therapy alone for advanced Parkinson's disease (PD SURG trial): a rando mised, open-label trial. Lancet Neurol 2010:10.1016/S1474-4422(10)70093-4.

Afstødning af transplanteret hjerte kan monitoreres ved genekspression af blodprøve

> N ENGL J MED

For hjertetransplanterede patienter sker standardmonitorering af afstødning ved myokardiebiopsier. For at finde en mindre ubehagelig og risikofyldt monitorering, har Michael X. Pham fra Stanford University Medical Center, USA, undersøgt, om genekspressionsprofiler af perifere blodprøver kan anvendes i stedet: »Vi finder, at monitorering med genekspression ikke medfører flere alvorlige bivirkninger, samtidig med at der udføres signifikant færre myokardiebiopsier«.

I et randomiseret multicenterstudie, der er publiceret early online i New England Journal of Medicine, følges de 602 patienter, der havde fået hjertetransplantation, mht. afstødning med enten rutinemyokardiebiopsier eller genekspression. Studiet var ikke blindet, og kun 20% af de potentielle forsøgsdeltagere blev inkluderet i studiet. Patienterne blev fulgt i mediant 19 måneder.

Effekten blev vurderet som en overordnet risiko for afstødning, graftdysfunktion, død og retransplantation. De to former for monitorering medførte ens kumulativ risiko for disse endepunkter, idet en af dem indtraf for 14,5% af patienterne ved genekspression og for 15,3% ved rutinebiopsier.

Toårshyppigheden af død af alle årsager var ens (6,3% vs. 5,5%). Patienter, der var monitoreret med genekspression, undergik færre biopsier i opfølgningstiden end patienter, der fik rutinemonitorering (0,5 vs. 3,0).

Hans Eiskjær, Hjertemedicinsk Afdeling B, Århus Universitetshospital, Skejby, kommenterer: »Resulta-terne er meget lovende, men studiet er udført med selekterede lavrisikopatienter mere end 12 måneder efter transplantationen, hvor risikoen for afstødning er beskeden, og hvor man på mange centre enten ophører med biopsier eller reducerer antallet væsentligt«.

Pham MX, Teuteberg JJ, Kfoury AG et al. Gene-expression profiling for rejection surveillance after cardiac transplantation. NEJM 2010:10.1056/NEJMoa0912965.