Medicinske nyheder

In-stent restenose forebygges bedre ved brug af sirolimus coatede stents

> JAMA

Restenose efter koronarlæsioner forekommer hos 20-40% efter indsættelse af metalstent, og in-stent restenose er forbundet med dårligere langtidsoverlevelse. Behandlingen er oftest ballonangioplastik, ofte med recidiv frekvens over 40%. Sirolimus eller paclitaxel-coatede stents er overlegne ved forebyggelse af restenose, men effekten af disse på in-stent restenose i forhold til ballonangioplastik er ikke undersøgt.

I et studie fra januar 2005 publiceret i JAMA, fandt forskere fra Teschnische Universität, München, at hos patienter med in-stent restenose, var behandling med coatede stents forbundet med signifikant færre tilfælde af restenose, sammenlignet med ballonangioplastik. 300 patienter med angiografisk påvist in-stent restenose indgik i studiet. De blev randomiseret til en af tre grupper: sirolimus-stent, paclitaxel-stent eller ballonangioplastik. Primære endepunkt var angiografisk påvist restenose (50%) ved seks måneders kontrol efter behandling. Alle tre grupper fik 600 mg clopidogrel før behandlingen.

Folllow-up gennemførtes på 275 patienter (92%). Incidensen af restenose var 44,6% i ballonangioplastikgruppen, 14,3% i sirolimus-gruppen og 21,7% i paclitaxel-gruppen. Incidensen i stent-grupperne var begge signifikant lavere end i angioplastikgruppen. Ved sammenligning med angioplastikgruppen, var den relative risiko (RR) for angiografisk restenose i sirolimus-gruppen på 0,32 (95% CI 0,18-0,56) og i paclitaxel-gruppen var RR 0,49 (95% CI 0,31-0,76). Forfatterne konkluderer, at hos patienter med in-stent restenose er behandling med sirolimus- og paclitaxel-coatede stents forbundet med signifikant færre tilfælde af restenose, sammenlignet med bal-lonangioplastik. Ydermere synes sirolimus-stents at være paclitaxel-stents overlegne.

Hans Erik Bøtker, Hjertemedicinsk Afdeling, Skej-by Sygehus kommenterer: »En direkte sammenligning med hidtil bedste behandling af in-stent restenose, brachyterapi (strålebehandling), blev ikke udført. Resultaterne tyder imidlertid på, at effekten af coatede stenter er på højde hermed og denne behandling vil afløse brachyterapi, da gennemførligheden er enklere. Forskellen mellem effekten af sirolimus- og paclitaxel-coatede stents kan vise sig vigtig, men studiet ikke var dimensioneret til at afgøre spørgsmålet og resultatet kan være dosisafhængigt«.

Kastrati A, Mehilli J, von Beckerath N et al. Sirolimus-eluting stent or paclitaxel-eluting stent vs balloon angioplasty for prevention of recurrences in patients with coronary in-stent restenosis. JAMA 2005;293:165-71.

Populationsbaseret screening for aortaaneurisme reducerer ikke mortaliteten

> BMJ

Incidensen af ruptur af abdominale aortaaneurismer er øget inden for de seneste 10-20 år, og mortaliteten er ca. 80%, trods forbedret karkirurgi og intensiv terapi. Det er vist bl.a. i det danske Viborg-studie og i det britiske MASS trial, at screening af 65-74-årige mænd nedsætter mortalitet som følge af abdominale aortaaneurismer. Det var derfor overraskende at et studie fra Perth i Australien, under ledelse af Poul Norman bragt i BMJ i november 2004, konkluderer, at generel screening af 65-83-årige mænd, for abdominale aortaaneurismer ikke resulterede i en reduce-ret mortalitet. Blandt 41.000 randomiserede mænd blev 12.203 ultralydsskannet (interventionsgruppe), mens 19.352 udgjorde kontrolgruppen, som blev allokeret til en »virtuel« screeningsdato. På de fem screeningsklinikker måltes største tværdiameter og anterioposterior diameter. Resultatet af scanningerne blev overdraget til egen læge, som forestod de videre undersøgelser og henvisning til karkirurg.

Aneurismer på mindst 30 mm forekom hos 7,2% og på mindst 55 mm hos 0,5%. Dobbelt så mange i interventionsgruppen fik foretaget elektiv kirurgi (107 vs. 54). I tidsrummet fra den planlagte screening til slutningen af follow-up døde 18 mænd i interventionsgruppen og 25 i kontrolgruppen, mortalitetsratio 0,61. Efter elektiv kirurgi døde fire patienter i interventionsgruppen og tre patienter i kontrolgruppen postoperativt. Der fandtes kun effekt af screening blandt mænd i aldersgruppen 65-75 år, hvor mortalitets ratio var reduceret til 0,19 (95% CI 0,04-0,89).

Lektor, overlæge Jes S. Lindholt, som stod i spidsen for det danske Viborg-studie udtaler, »at BMJ's overskrift er lidt misvisende, fordi det australske studie klart peger i samme retning som tidligere publicerede arbejder hvad angår screening af 65-74-årige mænd. Mænd over 74 år bør derimod bør næppe tilbydes screening pga. bl.a. lavere fremmøde, højere operationsrisiko og hyppig kontraindikation for operation«.

Norman PE, Jamrozik K, Lawrence-Brown MM et al. Population based randomised controlled trial on impact of screening on mortality from abdominal aortic aneurysm. BMJ 2004;329:1259-64.

Kontrastekkokardiografi bedre end troponin til diagnose af akut koronarsyndrom

> Am J Cardiol

En ekkokardiografi med kontrast, som viser myokardieperfusionen, har en stærkere prædiktiv værdi for akutte koronarsyndromer i skadestuen end troponinmålinger. »Den tillader en øjeblikkelig risikostratificering hos patienter med brystsmerter«, skriver Grigorios Korosoglou, fra Ruprecht-Karls-Universität i Heidelberg, som publicerede resultaterne i American Journal of Cardiology.

Forfatterne undersøgte 100 konsekutive patienter, som henvendte sig på skadestuen på grund af en førstegangs-brystsmerteepisode, hvor smertevarighed var over 20 min og smertedebut mindre end 12 timer før indlæggelse. Ud over den konventionelle udredning, herunder EKG og troponin-T-målinger, fik alle lavet en realtime myokardie-kontrastekkokardiografi (KEK). Undersøgelsen tog mellem fem og 15 minutter.

Ud af de 100 patienter havde 37 et akut koronarsyndrom. 12 patienter havde ustabil angina pectoris, hvoraf 9 blev detekteret af myokardie-KEK. Ingen af de 12 havde troponin-stigninger, hverken på skadestuen eller senere. Alle de 12 patienter fik senere en angiografisk påvist stenotisk læsion af svær grad.

Blandt patienterne med non-ST-elevationsinfarkt, identificerede KEK samtlige seks patienter, som ikke havde troponin-stigning på skadestuen, og 17 ud af 19 patienter, som havde forhøjet troponin.

Hos to patienter, som havde troponin-forhøjelse, udelukkede KEK akut koronarsyndrom - det viste sig, at disse patienter havde perimyokardit som årsag til symptomerne.

Peter Riis Hansen, Kardiologisk Afdeling P, Amtssygehuset i Gentofte, kommenterer: »Non-ST-elevations-akut koronarsyndrom kræver hurtig diagnostik med henblik på risikostratificering og tidlig invasiv behandling. Her er fx TIMI risikoscore velvalideret og det er interessant, at KEK kan give yderligere information. KEK påviser perfusionsdefekter i hjertet, hvilket ellers kræver nuklearkardiologiske teknikker (skintigrafi, MRI). Disse er ikke egnede i den akutte situation og KEK har derfor et lovende potentiale ved diagnostik af akut koronarsyndrom«.

Korosoglou G, Labadze N, Hansen A et al. Usefulness of real-time myocardial perfusion imaging in the evaluation of patients with first time chest. Am J Cardiol 2004;94:1225-31.

Vaginal fødsel efter kejsersnit øger risiko for komplikationer

> N Engl J Med

Kvinder, som tidligere har fået foretaget et kejsersnit, har en øget risiko for både maternelle og perinatale komplikationer, hvis de prøver at føde vaginalt i stedet for at få foretaget et nyt kejsersnit. »Disse [absolutte] risici er lave, men oplysningerne er vigtige både for kvinder og for sundhedspersonale, som tager beslutninger vedrørende fødselsmodalitet«, skriver førsteforfatteren Mark Landon fra Ohio State University i Columbus.

I et observationelt studie på 19 universitetssygehuse i USA samlede forfatterne data vedrørende 17.898 kvinder, som forsøgte at føde vaginalt, samt fra 15.801 kvinder som fik foretaget et elektivt kejsersnit. Alle var gravide med ét foster og havde tidligere fået foretaget et kejsersnit.

Der var ingen tilfælde af hypoksisk iskæmisk encefalopati (HIE) blandt de børn, som blev født via kejsersnit, mens der var 12 tilfælde blandt de børn, som fødtes vaginalt. Der var ligeledes 124 (0,7%) tilfælde af symptomatisk uterusruptur blandt kvinderne i vaginalfødsel-gruppen, mod ingen tilfælde blandt de øvrige kvinder. Endometritisrater var ligeledes signifikant forøget, men der blev ikke fundet signifikante forskelle mellem hysterektomirater eller maternel død.

Lone Hvidman, Gynækologisk-obstetrisk Afdeling Y, Århus Universitetshospital, kommenterer: »Risikoen for HIE er meget lav - ca. 1 ud af 1.000. Mere end halvdelen af disse tilfælde er associeret med uterusruptur, som igen er associeret med medikamentel vestimulation, enten i form af igangsætning eller under fødslen. Hvis man ville tage den fulde konsekvens og anbefale alle med tidligere kejsersnit at føde ved planlagt kejsersnit, må der foretages godt 1.000 ekstra kejsersnit for at undgå et tilfælde af HIE.

Samlet konklusion: Undersøgelsen støtter, at det er sikkert for mor og barn at planlægge vaginal fødsel efter tidligere kejsersnit, men at man ved behov for medikamentel stimulation skal overveje situationen nøje pga. den hermed øgede risiko for uterusruptur«.

Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004;351:2581-9.