Medicinske nyheder

Risiko ved nedsat nyrefunktion kan estimeres bedre med inklusion af urinalbumin-kreatinin-ratio og cystatin C> JAMA

I vurderingen af, hvilke patienter med nedsat nyrefunktion der har øget mortalitet og øget risiko for terminal nyresygdom, giver en kombination af kreatinin, cystatin C og og urinalbumin-kreatinin-ratio (ACR) det bedste estimat, ifølge Carmen A. Peralta et al fra San Francisco VA Medical Center, USA.

I det prospektive kohortestudie, der er publiceret i Journal of the American Medical Association, indgik 26.643 voksne, der blev kategoriseret i otte grupper baseret på: 1) estimeret glomerulær filtrationsrate (eGFR) ud fra plasmakreatinin, 2) eGFR ud fra serumcystatin C og 3) albumin-kreatinin-ratio. Inden for en gennemsnitlig opfølgningstid på 4,6 år var 1.940 døde, og 177 havde udviklet terminal nyresygdom.

Sammenlignet med påvirket nyrefunktion defineret ved eGFR baseret på plasmakreatinin alene var hazard ratio for død 3,3 for deltagere med kronisk nyresygdom defineret ved kreatinin + ACR, 3,2 for dem med nyresvigt defineret ud fra kreatinin + cystatin C og 5,6 for dem, hvor alle tre markører indgik.

Risikoen for terminal nyresygdom var højere hos dem med kronisk nyresygdom defineret ved alle tre markører end hos dem med kronisk nyresygdom defineret ud fra kreatinin alene (34,1 vs. 0,33 pr. 1.000 personår). Nettoreklassifikationsforbedring for død var 13,3% (p < 0,001) og for terminal nyresygdom 6,4% (p < 0,001) efter tilføjelse af eGFR-cystatin C til modeller med eGFR-kreatinin og ACR.

Bente Jespersen, Nyremedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus, kommenterer: »Kronisk nyresvigt afficerer mere end 10% af befolkningen, og der er behov for at optimere metoder til screening og risikostratificering med henblik på tidlig progressionsforebyggelse. Peralta et al bekræfter, at måling af albumin-kreatinin-ratio bidrager til at udpege mennesker med risiko for komplikationer. Hvorvidt cystatin C med fordel vil kunne indgå, er endnu ikke helt afklaret. Cut-off med de to metoder svarer ikke nødvendigvis til samme reelle GFR (www.nephrology.dk)«.

Peralta CA, Shlipak MG, Judd S et al. Detection of chronic kidney disease with creatinine, cystatin C, and urine albumin-to-creatinine ratio and association with progression to end-stage renal disease and mortality. JAMA 2011:305:1545-52.

Ikke evidens for at TEG/ROTEM er bedre ved massiv blødning
> COCHRANE DATABASE SYST REV

Svær blødning og koagulopati som følge af massiv transfusion er associeret med en høj mortalitet. I stigende grad anvendes tromboelastografi (TEG) og tromboelastometri (ROTEM) til at vejlede om transfusionsstrategi, men deres rolle har været diskuteret. Derfor har Arash Afshari et al fra Rigshospitalet og Herlev Hospital udført et interventionsreview.

»Der er ikke aktuelt data, der understøtter, at TEG eller ROTEM forbedrer morbiditet eller mortalitet for patienter med svær blødning«, skriver de og fortsætter: »Anvendelse af TEG eller ROTEM synes at nedsætte omfanget af blødning, men om dette har implikationer for patienternes tilstand er uvist«.

TEG og ROTEM er helblodskoagulationsanalyser, der imiterer træg venøst flow og evaluerer alle stadier af koagulation. Svær blødning blev defineret som total erstatning af en patients blodvolumen inden for 24 timer, behov for mindst fire portioner SAG-M inden for en time eller erstatning af halvdelen af blodvolumen inden for tre timer.

Forfatterne kunne inkludere ni randomiserede studier, hvor man sammenlignede TEG eller ROTEM med transfusion vejledt af klinisk vurdering og/eller standardlaboratorietest hos patienter, der fik hjertekirurgi eller levertransplantation (i alt 776 deltagere).

Der kunne ikke afdækkes gavnlige effekter af TEG eller ROTEM på overlevelse, idet den overordnede mortalitet ved TEG/ROTEM var 3,78% (9/238 deltagere) vs. 5,11% i kontrolgruppen (12/235; relativ risiko (RR): 0,77; 95% konfidensinterval (KI): 0,35-1,72). Der sås nedsat blødning (gennemsnitlig forskel -85,1 ml; 95% KI: 140,7 til -29,4), men ikke et statistisk signifikant færre antal transfusioner. Der var ingen skadelig effekt eller bivirkninger ved TEG/ROTEM.

Ole Mølgaard, Fælles Akutmodtagelse, Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus, kommenterer: »Inden for akutområdet har målrettet blodkomponentterapi til patienter med massiv blødning været et af de seneste års store indsatsområder. TEG giver en hurtig og værdifuld monitorering af behandlingen, effekten på morbiditet og mortalitet bør følges.

Afshari A, Wikkelsø A, Brok J et al. Thromboelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemotherapy versus usual care in patients with massive transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2011;3:CD007871.

Hiv-transmission fra mor til barn kan forhindres også i ulande
> PLOS MEDICINE

Transmission af hiv fra mor til barn har et stort omfang især i Afrika syd for Sahara, hvor modermælkserstatning for mange ikke er en mulighed. Timothy K. Thomas et al fra US Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA, har påvist, at et trippelantiretroviralt regimen til moderen til at supprimere viralt load i sen graviditet og under amning nedsætter risikoen for overførsel af hiv til barnet og er sikkert og godt tålt.

Forfatterne har udført et open-label, enkeltarmsstudie, hvor de inkluderede hiv-inficerede gravide. Disse blev behandlet med zidovudin, lamivudin og enten nevirapin eller nelfinavir fra gestationsuge 34-36 og indtil seks måneder post partum. Kvinderne blev rådet til at ernære barnet udelukkende ved amning med afvænning lige før børnene blev seks måneder.

Blandt 487 levendefødte børn var den kumulative risiko for hiv-transmission ved fødslen, i seksugersalderen og i 6-, 12- og 24-måneders-alderen hhv. 2,5%, 4,2%, 5,0%, 5,7% og 7,0%. Hiv-transmissionsraten i 24-måneders-alderen var signifikant afhængig af maternelt cluster of differentiation (CD)4-celletal ved påbegyndelse af interventionen, idet den var 8,4% ved CD4-celletal under 500 celler/mm3 mod 4,1% ved CD4-celletal over 500 celler/mm3 (p = 0,06). Dette korresponderede til det virale load, hvor risikoen var 3,0% ved viralt load under 10.000 kopier/ml og 8,7% ved viralt load over 10.000 kopier/ml.

Terese Katzenstein, Epidemiklinikken, Rigshospitalet, kommenterer: »Danske hiv-inficerede, gravide kvinder, som ikke allerede er i kombinationbehandling, påbegynder denne i andet trimester. Pga. risikoen for smitteoverførsel via modermælk og de på vore breddegrader gode alternativer frarådes amning. Ved overholdelse af disse forholdsregler er der ikke set mor til barn-smitteoverførsel i Danmark. De få, ulykkelige, tilfælde af smitteoverførsel har været betinget af for sen diagnosticering af moderens hiv-infektion (von Linstow et al. HIV Med 2010;11:448-56)«.

Interessekonflikter: Terese Katzenstein er medlem af advisory board for GlaxoSmithKline.

Thomas TK, Masaba R, Borkowf CB et al. Triple-antiretroviral prophylaxis to prevent mother-to-child HIV transmission through breastfeeding - the Kisumu breastfeeding study, Kenya: A clinical trial. PLoS Med 2011;8:e1001015.

Gabapentin giver smertelindring til mange med neuropatiske smerter
> COCHRANE DATABASE SYST REV

Det antiepile ptiske gabapentin giver smertelindring til omkring en tredjedel af de patienter, der tager det mod neuropatiske smerter. Dette er resultatet af et nyligt publiceret Cochrane review af R. Andrew Moore et al fra University of Oxford, England.

Der kunne udpeges i alt 29 studier med i alt 3.571 deltagere, hvor effekten af gabapentin i daglige doser a 1.200 mg eller mere blev undersøgt. Studierne var randomiserede og dobbeltblindede, de omhandlede 12 kroniske smertetilstande, og der blev anvendt validerede skalaer. 78% af deltagerne havde postherpetisk neuralgi, smertefuld diabetisk neuropati eller blandet neuropatisk smerte.

Ved en antagelse af, at gabapentin skulle have mindst moderat effekt, sås gabapentin at være bedre end placebo i 14 studier (n = 2.831 deltagere). 43% fik det bedre med gabapentin mod 26%, der fik det bedre med placebo. Number needed to treat (NNT) var 5,8 (4,8-7,2).

Ved en antagelse af at gabapentin skulle have substantiel effekt, var det bedre end placebo i 13 studier (n = 2.627), hvor 31% fik det bedre med gabapentin mod 17%, der fik det bedre med placebo. NNT var 6,8.

Patienter, der tager gabapentin, kan forvente at få mindst én bivirkning (66%). 21% oplevede svimmelhed, 16% træthed, og 8% fik perifere ødemer.

Troels Staehelin Jensen, Neurologisk Afdeling og Dansk Smerteforskningscenter Aarhus Universitetshospital, kommenterer: »Undersøgelsen bekræfter tidligere studier på området, både hvad angår effektstørrelse og bivirkningsfrekvens og -type. Gabapentin hører sammen med tricykliske antidepressiva fortsat til førstevalgsgruppen ved behandlingskrævende neuropatiske smertetilstande. I den forbindelse bibringer artiklen ikke væsentligt nyt. Forfatterne har her inkluderet fibromyalgi under gruppen af neuropatiske smertetilstande, hvilket ikke er korrekt i henhold til the ,International Association for the Study of Pain`«.

Interessekonflikter: Troels Staehelin Jensen har modtaget økonomisk støtte fra Pfizer i forbindelse med konsultativ aktivitet.

Moore RA, Wiffen PJ, Derry S et al. Gabapentin for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011;3:CD007938.