Medicinske nyheder

Telaprevir øger effektivitet af hepatitis C-behandling> N Engl J Med

Behandling af hepatitis C med peginterferon og ribavirin kan være op til 50% mere effektiv, hvis man tilføjer en ny proteasehæmmer, telaprevir, til terapien. Det konkluderer en randomiseret og kontrolleret undersøgelse publiceret i april i New England Journal of Medicine.

»Den nuværende behandling er effektiv hos mindre end 50% af de patienter, som er inficerede med hepatitis C virus [HCV] genotype 1«, skriver førsteforfatteren John McHutchison, Duke University, Durham, USA.

Sammen med forskere bag PROVE1-studiet, randomiserede de 233 patienter med HCV-infektion til en af tre grupper: peginterferon alfa-2a plus ribavirin i 48 uger (kontrolgruppe), peginterferon/ribavirin (samme doseringer) plus telaprevir i 24 uger samt peginterferon/ribavirin (samme doseringer) plus telaprevir i 48 uger.

Helbredelse (sustained virologic response) sås hos 41% af patienterne i kontrolgruppen mod 61 og 67% af de patienter, der fik telaprevir i hhv. 24 uger (p = 0,02) og 48 uger (p = 0,002).

Peer Brehm Christensen, Infektionsmedicinsk Afdeling Q, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Dette amerikanske studie - og det tilsvarende europæiske-australske PROVE 2 i samme nr. af NEJM - varsler en ny æra i behandlingen af hepatitis C. Studierne viste for første gang, at flertallet af hepatitis C-patienter med genotype 1, der responderer dårligst på standardbehandling, kunne helbredes på kun seks måneder.

Prisen var flere bivirkninger: telapravir gav betydende hududslæt, og samtidig viste PROVE 2, at ribavirin (og interferon) stadig er en nødvendig del af behandlingen.«

INTERESSEKONFLIKTER: Peer Brehm Christensen er medlem af advisory boad for Roche a/s og har modtaget forskningsstøtte fra Roche a/s og Schering-Plough AS.

McHutchison JG, Everson GT, Gordon SC et al. Telaprevir with peginterferon and ribavirin for chronic HCV genotype 1 infection. N Engl J Med 2009;360:1827-38.

Hjemmefototerapi er lige så effektiv som ambulant behandling
> BMJ

Fototerapi i hjemmet til behandling af psoriasis er lige så effektiv og sikker som lysbehandling i ambulatorium - og er samtidig associeret med øget patienttilfredshed. Dette konkluderer en prospektiv, randomiseret undersøgelse publiceret i BMJ i maj.

Ifølge førsteforfatteren Mayke Koek, University Medical Center Utrecht, Holland, betragter de fleste dermatologer hjemmefototerapi som værende mindre effektiv og mindre sikker end ambulant behandling. »Men der er ikke evidens, der understøtter denne påstand«, skriver forfatteren.

I studiet blev 196 patienter rekrutteret fra 14 hollandske centre. De blev randomiseret til enten konventionel behandling på ambulant basis med ultraviolet (TL-01) lysbehandling eller den samme behandling i hjemmet. Behandlingerne var individualiseret til den enkelte patient.

Der var ingen forskel på raterne af patienter med 50% reduktion på to kendte, validerede skalaer: self administered psoriasis area and severity index (SAPASI) 50 (82% i hjemmebehandlingsgruppen vs. 79%) og psoriasis area and severity index (PASI) 50 (70 hhv.73%). Andre effektmål viste tilsvarende resultater.

Patienterne i hjemmebehandlingsgruppen var mere tilfredse: dobbelt så mange vurderede behandlingen som »udmærket« (42 vs. 23%; p = 0,001). Bivirkningsprofilen var ens i begge grupper.

Lars Iversen, Dermatologisk Afdeling, Århus Sygehus, kommenterer: »Resultaterne kan få betydning for fremtidig fototerapi af danske psoriasispatienter. En væsentlig gene for patienterne ved denne behandling er ofte afstanden til behandligsstedet og behandlingstidspunktet (dagtid/arbejdstid), idet behandlingen gives 2-3 gange ugentlig i mange uger. Hjemmebehandling er derfor langt mere patientvenlig.

For at undgå øget risiko for hudkarcinomer og fotoældning er det dog væsentligt, at fototerapi i hjemmet ordineres og kontrolleres af en dermatolog.«

Koek MBG, Buskens E, van Weelden H et al. Home versus outpatient ultraviolet B phototherapy for mild to severe psoriasis. BMJ 2009;338:b1542.

Insulininfusion reducerer risiko for perioperativ myokardieinfarkt
> ANESTHESIOLOGY

Insulininfusion reducerer, til cirka en tredjedel, risikoen for perioperativt myokardieinfarkt, hjertesvigt eller død, i forhold til insulin administreret som bolus ved postoperativ hyperglykæmi hos karkirurgiske patienter. Dette er konklusionen af en prospektiv, randomiseret og åben undersøgelse publiceret i maj-nummeret af Anesthesiology.

»Hyperglykæmi er en prædiktor for øget kardiovaskulær risiko«, skriver forfatteren Balachundhar Subramaniam, Harvard Medical School, Boston.

I studiet blev 236 patienter randomiseret til enten kontinuerlig insulininfusion (behandlingsmål: glykæmi mellem 5,5 og 8,32 mmol/l) eller intermitterende insulinbolus (ved glykæmi over 8,32 mmol/l). Behandlingen startede samtidig med den kirurgiske intervention og varede i 48 timer.

Patienterne skulle opereres på grund af perifert vaskulært bypass, abdominal aorta aneurisme eller amputation i underekstremiteter. Selv om færre patienter end forventet blev rekrutteret, kunne forfatterne konstatere, at der var en signifikant reduktion i antallet af patienter, der nåede det kombinerede primære effektmål (myokardieinfarkt, hjertesvigt eller død) efter behandling med insulininfusion: 3,5 vs. 12,3% (relativ risiko: 0,29; p = 0,013).

Der var ingen signifikant forskel på raten af hypoglykæmiepisoder: 8,8 vs 4.1% (P=0,18)

Henning Bay og Daniel Steinbrüchel, Thoraxkirurgisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Det er velkendt, at hos patienter med diabetes er insulininfusion bedre til at kontrollere blodsukker end med bolusinsulin, og resultaterne støtter denne fremgangsmåde.

Der er dog en række metodologiske problemer med nærværende studie, og på nuværende tidspunkt er der ikke sufficiente data, som støtter, at der generelt kan anbefales en perioperativ stram blodsukkerkontrol med insulininfusion hos karkirurgiske patienter.«

Subramaniam B, Panzica PJ, Novack V et al. Continuous perioperative insulin infusion decreases major cardiovascular events in patients undergoing vascular surgery. Anesthesiology 2009;110:970-7.

En enkelt peroral dosis diclofenac er effektiv mod postoperative smerter
> COCHRANE DATABASE SYST REV

En enkelt peroral dosis diclofenac - og især diclofenackalium - er effektiv til behandling af moderate til svære postoperative smerter, konkluderer en metaanalyse publiceret i det sidste nummer af Cochrane Database of Systematic Reviews.

Philip Derry og kollegaer fra University of Oxford identificerede 15 randomiserede, dobbeltblindede og placebokontrollerede undersøgelser, som vurderede effekten af behandlingen af moderate til svære postoperative smerter. Studierne omfattede i alt 1.512 deltagere.

Behandlingen virker: 50-60% af de patienter, der fik diclofenac, oplevede en smertelindring på mindst 50% i op til seks timer efter medicindindtagelsen, mod 10-20% af dem, der fik placebo.

Det hurtigt virkende diclofenackalium var mere effektivt end diclofenacnatrium: number needed to treat (NNT) efter en 50 mg dosis var henholdsvis 2,1 og 6,7. Efter en dosis på 100 mg var b ehandlingen endnu mere effektiv: NNT 1,9 hhv. 4,5.

I gennemsnit havde patienterne i placebogruppen brug for mere smertelindringsmedicin efter to timer mod 4,3 timer blandt dem, der fik 50 mg diclofenac (uanset type), og mod 4,9 timer blandt dem, der fik 100 mg diclofenac.

Der var ingen forskel på bivirkningsprofilen grupperne imellem.

Steen W. Henneberg, Operations- og Anæstesienheden, Rigshospitalet, kommenterer: »Konklusionen kommer ikke som nogen overraskelse for dem der til daglig arbejder med behandling af akut postoperativ smerte. De mest anvendte præparater i Danmark er i form af diclofenackalium. Som det er understreget i artiklen, er antallet af patienter for beskedent til at konkludere noget om sikkerheden. Man skal dog være opmærksom på, at selv kortvarig brug af NSAID-præparater kan være forbundet med forholdsvis alvorlige bivirkninger.

Længerevarende forbrug af diclofenac er i øjeblikket mange steder taget op til revision, efter at man i et stort dansk registerstudie har påvist en øget risiko for hjerte-kar-sygdomme. I Region Hovedstadens lægemiddelkomite har man besluttet at fraråde brugen af diclofenac som førstevalgspræparat.«

Derry P, Derry S, Moore RA et al. Single dose oral diclofenac for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD004768.