Medicinske nyheder

Antidepressiva øger risiko for blødning efter en fødsel

> BMJ

For gravide, der op mod fødslen er i behandling med serotonin og nonserotonin-genoptagelseshæmmere samt tricykliske antidepressiva er der en 1,4-1,9 fold øget risiko for post partum-blødning, finder Kristin Palmsten et al fra Harvard School of Public Health, Boston, USA.

I kohortestudiet fra 2000 til 2007 indgik Medicaid-data fra 106.000 gravide kvinder i alderen 12-55 år med en diagnose af depression eller angst. Af disse kvinder var der 12% (n = 12.710), der havde aktuel eksponering for serotonin-genoptagelseshæmmer-monoterapi og 1,4% (n = 1.495), der havde aktuel eksponering for nonserotonin-genoptagelses-
hæmmer-monoterapi.

Risikoen for post partum-blødning var 2,8% blandt kvinder med depression/angst, men uden eksposition for antidepressiva. For kvinder i behandling med serotonin-genoptagelseshæmmere var risikoen hhv. 4,0%, 3,2% og 2,5% ved aktuel, nylig og tidligere behandling. For kvinder i behandling med nonserotonin-genoptagelseshæmmere var risikoen ved hhv. aktuel, nylig og tidligere behandling 3,8%, 3,1% og 3,4%.

Risikoen for post partum-blødning i forhold til ikkeeksponering var ved aktuel behandling med serotonin-genoptagelseshæmmere 1,47 gange øget, og 1,39 ved nonserotoningenoptagelseshæmmere. Number needed to harm var efter justering hhv. 80 og 97. Den relative risiko for aktuel eksponering for selektive serotonin-genoptagelseshæmmere, for serotonin- noradrenalin-genoptagelseshæmmere og for tricyklisk antidepressiva monoterapi var hhv. 1,42, 1,90 og 1,77.

Birgit Bødker, Gynækologisk-obstetrisk Afdeling, Hillerød Sygehus, kommenterer: »En markant stigning i antallet af gravide, som tager antidepressiv medicin, har hidtil sat fokus på risikoen for fostret og det nyfødte barn. Dette store kohortestudie tilføjer en maternel risiko, som understreger vigtigheden af afvejning af behandlingsbehov over for risici, også sent i graviditeten. Et studie på danske registerdata vil kunne belyse problemets omfang i en fødepopulation, som i disse år ændrer risikoprofil, også hvad angår risikoen for post partum-blødning«.

Palmsten K, Hernández-Díaz S, Huybrechts F et al. Use of antidepressants near delivery and risk of postpartum hemorrhage: cohort study of low income women in the United States. BMJ 2013;347:f4877.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23965506

Hvordan Clostridium difficile detekteres bedst

> Lancet Infectious Dis

Diagnosticering af Clostridium difficile har været kontroversielt på baggrund af, hvilken laboratoriemetode der bruges.

I en cytotoksigen dyrkning detekteres toksigent C. difficile hyppigere, f.eks. idet der kan være kolonisation med bakterier, men ikke toksinet. En anden metode er det cytotoksine assay, der kun detekterer toksinerne i fæces.

»Vi finder, at der ikke er forøget mortalitet for patienter, når kun toxigent C. difficile er til stede, men derimod at det cytotoksine assay er positivt korreleret med klinisk outcome, og at man med denne metode derfor bedst finder egentlige tilfælde af C. difficile-infektion«, konkluderer Timothy D. Planche et al. fra St. Georges University of London, England.

Begge analyser blev udført i et prospektivt, multicenterstudie på 12.420 fæcesprøver. Dette blev sammenholdt med rutineblodprøver, længde på indlæggelse og 30-dagesmortalitet for 6.522 indlagte patienter.

Mortaliteten var signifikant højere i den gruppe, der var cytotoksin assay-positiv i forhold til den gruppe, hvor dyrkning var positiv, og cytotoksin assay-var negativ (16,6% vs. 9,7%; p = 0,044). Der var ingen forskel mellem den gruppe, der var dyrkningspositiv og assay-negativ, og den gruppe, der var negativ ved begge metoder. I en multivariatanalyse med mulige konfoundere forblev forskellen mellem gruppen, der var cytotoksin assay-positiv, og gruppen, der var negativ ved begge metoder, signifikant (oddsratio 1,61).

Bente Olesen, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Herlev Hospital, kommenterer: »I Danmark har de fleste klinisk mikrobiologiske afdelinger adgang til PCR diagnostik af C. difficile. Et positivt PCR-svar sammenholdes normalt altid med klinikken, og jeg mener ikke, denne artikel bør medføre ændringer i dansk praksis på området«.

Planche TD, Davies KA, Coen PG et al. Differences in outcome according to Clostridium difficile testing method: a prospective multicentre diagnostic validation study of C difficile infection. Lancet Infect Dis 2013;10.1016/S1473-3099(13)70200-7.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24007915

Lavt magnesium og øget mortalitet ved kronisk nyresygdom

> Am J Med

Hypomagnesiæmi er associeret med en øget mortalitet og nyrefunktionsfald for patienter med kronisk nyresygdom. »Konfoundere og behandlingseffekt kan påvirke denne association«, forklarer Steven Van Laecke et al fra Ghent University Hospital, Belgien, og fortsætter: »Men der kan være et potentiale i hypomagnesiæmi som påvirkelig risikofaktor«.

For i alt 1.650 patienter med kronisk nyresygdom i alle grader blev der indsamlet data ved udgangspunktet og derefter udført gentagne kreatininmålinger i serum mellem 2002 og 2011. Medianopfølgningstid var 5,1 år, og der indtraf 284 dødsfald.

Et højere magnesiumniveau var associeret med en efterfølgende nedsat mortalitet (justeret hazard ratio 0,93 per 0,1 mg/dl’s forøgelse; p = 0,002). Der var her justeret for alder, køn, diabetes, nyrefunktion og hypertension.

Patienter med lav (< 1,8 mg/dl) vs. høj (> 2,2 mg/dl) serummagnesium havde en 61% øget mortalitet (justeret hazard ratio 1,613; p = 0,012). Gennemsnitligt faldt eGFR (estimeret glomerulær filtrationsrate) 6,6% per år. Efter justering var faldet signifikant lavere, nemlig 3,5 % (p=0,032) ved en øgning i serum magnesium svarende til 1 mg/dL. (95% CI: 1,003-1,065). Den negative effekt af lavt magnesium på mortalitet var fortsat signifikant efter justering for serumværdier af CRP, natrium, kalium, fosfat og urat samt adipositas, rygning, blokade af renin-angiotensin-aldosteronsystemet og diuretikabrug, mens det ikke var tilfældet for fald i eGFR.

Bente Jespersen, Nyremedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, kommenterer: »Undersøgelsen rejser med en række forbehold, hvor forfatterne gennemgår nogle, fokus på behov for mere viden om en mulig sammenhæng mellem magnesiummangel og den høje dødelighed blandt patienter med kronisk nyresygdom. Flere medikamenter, der bruges i behandlingen af nyresyge, øger magnesiumtabett«.

Van Laecke S, Nagler EV, Verbeke F et al. Hypomagnesemia and the risk of death and GFR decline in chronic kidney disease. Am J Med 2013;126:825-31.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23891286

Laparoskopi er også sikkert ved ventralhernier hos overvægtige

> JAMA Surg

I studiet her har forfatterne sat sig som mål at undersøge, hvordan det går overvægtige patienter, der opereres laparoskopisk for ventralhernier.

»Brugen af laparoskopiske indgreb ved ventralhernier er øget også for overvægtige patienter, og det synes at være sikkert, med et kortere indlæggelsesforløb og med lavere omkostninger«, finder Justin Lee et al fra Tufts University School of Medicine, Boston, USA.

Ud fra databasen Nationwide Inpatient Sample blev der fundet overvægtige patienter, der fik foretaget operation for ventralhernie i 2008 og 2009. Der blev anvendt ICD10 kode for overvægt og beregnet body mass index. Der var 47.661 overvægtige patienter, der fik foretaget indgrebet. Gennemsnitsalder var 54,7 år, og der var 73,3% kvinder.

Andelen, der fik laparoskopisk ventralhernieoperation, steg fra 6,5% i 2008 til 28,0% i 2009 (hhv. 1.547/23.917 og 6.629/23.704; p < 0,001). Laparoskopisk indgreb var associeret med en lavere overordnet komplikationshyppighed (6,3% vs. 13,7%; p < 0,001). Der var kortere indlæggelsestid (3 vs. 4 dage; p < 0,001) og der var lavere omkostninger (40.387 vs. 48.513 USD; p< 0,001).

I en multivariat logistisk regressionsanalyse fandtes der én prædiktor for laparoskopisk indgreb, nemlig at have en privat sygeforsikring (oddsratio 1,20). Ved ventralhernier med en gangrænøs tarm blev der sjældnere anvendt laparoskopi (oddsratio 0,14).

Morten Bay-Nielsen, Gastroenheden, Hvidovre Hospital, kommenterer: »Hvis forholdene i USA er svarende til forholdene i Danmark, er de fleste af patienterne i studiet opereret for et navlebrok. Undersøgelsen besvarer desværre ikke det vigtige spørgsmål: Hvilke patienter skal opereres åbent, og hvilke skal opereres laparoskopisk?«

Lee J, Mabardy A, Kermani R et al. Laparoscopic vs. open ventral hernia repair in the era of obesity. JAMA Surg 2013;148:723-6.