Medicinske nyheder

Størst effekt af clopidogrel for hjertesyge, der også er rygere

> BMJ

Effekten af clopidogrel til at nedsætte kardiovaskulær død, myokardieinfarkt og apopleksi ses hovedsageligt hos rygere med kun en lille gavn hos ikkerygere. Cigaretrygning inducerer cytochrom p450 isoenzymet 1A2 med en mulig forøget tilgængelighed af clopidogrels aktive metabolit for rygere.

Joshua J. Gagne et al fra Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, Boston, USA, har udført et systematisk review, meta-analyse og indirekte sammenligning af randomiserede studier af clopidogrel, prasugrel og ticagrelor.

Der var et studie af clopidogrel vs. aspirin, fire studier af clopidogrel + aspirin vs. aspirin alene og et studie med dobbeltdosis vs. enkeltdosis clopidogrel. I alt 74.489 patienter indgik, heraf var 29% rygere.

Blandt rygere, der var randomiseret til clopidogrel, var der en 25% reduktion i det primære endepunkt bestående af kardiovaskulær død, myokardieinfarkt og apopleksi sammenlignet med kontrolgruppen (relativ risiko (RR): 0,75; 95% konfidens-interval (KI): 0,67-0,98). For ikkerygere var der ved clopidogrel kun en 8% reduktion i det primære endemål (RR: 0,92; 95% KI: 0,87-0,98).

I to studier undersøgte man prasugrel + aspirin sammenlignet med clopidogrel + aspirin, og i et studie undersøgte man ticagrelor + aspirin sammenlignet med clopidogrel + aspirin. For rygere var RR 0,71 for prasugrel sammenlignet med clopidogrel og for ikkerygere var RR 0,92. For ticagrelor sammenlignet med clopidogrel var RR hhv. 0,83 og 0,89.

Søren P. Sheikh, Afdeling for Biokemi, Farmakologi og Genetik, Odense Universitetshospital og Syddansk Universitet, kommenterer: »Dette er en veludført metaanalyse, hvor man sætter fokus på, at danske læger skal tænke på at bruge blodpladehæmmerbehandling af hjertesyge differentieret hos rygere og ikkerygere, idet der er en hel del bedre effekt hos rygere. Det skal bemærkes, at man ikke helt forstår den biokemiske baggrund for dette resultat, og vi ved heller ikke, om rygere kan have større blødningsrisiko end ikkerygere«.

Gagne JJ, Bykov K, Choudhry NK et al. Effect of smoking on comparative efficacy of antiplatelet agents: systematic review, meta-analysis, and indirect comparison. BMJ 2013;347:f5307.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24046285

Stressurininkontinens bedres bedst med kirurgi

> N ENGL J MED

Kvinder med stressurininkontinens opnår bedre resultater med midturetral sling-kirurgi end med fysioterapi.

»Der er efter et år en højere andel, der føler subjektiv fremgang og har objektiv helbredelse«, kan Julien Labrie et al fra University Medical Center Utrecht, Holland, konkludere. Sædvanligvis anbefaler man ellers først kirurgi, hvis der ikke er effekt af fysioterapi, ifølge forfatterne. De har derfor udført et randomiseret multicenterstudie, hvor overkrydsning mellem grupperne var tilladt. Deltagerne var kvinder med moderat til svær stressurininkontinens; 230 blev randomiseret til kirurgi og 230 til fysioterapi. 49,0% fra fysioterapigruppen og 11,2% fra kirurgigruppen skiftede behandling.

Subjektiv bedring blev rapporteret af 90,8% af kvinderne ved kirurgi og 64,4% ved fysioterapi (absolut forskel 26,4%; 95% konfidens-interval (KI): 18,1-34,5). Andelen, der havde subjektiv helbredelse, var 85,2% ved kirurgi og 53,4% ved fysioterapi (absolut forskel 31,8%; 95% KI: 22,6-40,3), og andelen, der havde objektiv helbredelse, var hhv. 76,5% og 58,8% (absolut forskel 17,8%; 95% KI: 7,9-27,3).

I en post hoc per-protokolanalyse fandt man, at de kvinder, der krydsede over til kirurgigruppen, havde samme udfald som dem, der i udgangspunktet var randomiseret til kirurgi, og at kvinderne i begge disse grupper havde bedre udfald end dem, der ikke fik kirurgi. For 9,8% af de opererede kvinder indtrådte der komplikationer, heraf seks med blære- og otte med vaginaperforation.

Susanne M. Axelsen, Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Skejby, kommenterer: »Kirurgisk behandling har i dette randomiserede studie efter et år en signifikant bedre subjektiv effekt på stressinkontinens end fysioterapi, hvilket kan medføre, at der stilles spørgsmålstegn ved fysioterapien som førstevalgsbehandling hos stressinkontinente kvinder«.

Labrie J, Berghmans BLCM, Fischer K et al. Surgery versus physiotherapy for stress urinary incontinence. N Engl J Med 2013;369:1124-33.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24047061

Secukinumab lindrer symptomer på ankyloserende spondylitis

> LANCET

Hos patienter med ankyloserende spondylitis kan secukinumab hurtigt nedsætte de kliniske og biologiske tegn på aktiv sygdom og tåles godt. Hjørnestenen i behandling af ankyloserende spondylitis er nonsteroide antiinflammatoriske præparater (NSAID) og fysioterapi. Secukinumab kan være et alternativ til patienter, der ikke tåler eller responderer på tumornekrosefaktorblokkere, som normalt tilføjes, hvis NSAID og fysioterapi ikke er tilstrækkeligt.

Dette konkluderer forfatterne, som bl.a. er fra University of Amsterdam, Holland. Der er udført et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret multicenterstudie, hvor deltagerne i en 4:1-ratio fik enten intravenøs secukinumab (2 × 10 mg/kg) eller placebo med tre ugers mellemrum. I alt 37 patienter med moderat til svær ankyloserende spondylitis blev screenet, og 30 blev inkluderet.

Det primære endepunkt var andelen af patienter med et 20% respons efter seks uger ifølge kriterierne for forbedring opstillet af Assessment of SpondyloArthritis International Society. Sikkerhed blev undersøgt op til uge 28.

Efter seks uger var responsraten 59% ved secukinumab vs. 24% ved placebo (99,8% sandsynlighed for at secukinumab er superiort til placebo). Klinisk relevant forbedring i livskvalitet sås for hhv. 11/21 (52%) i interventionsgruppen mod 2/6 i placebogruppen (33%). C-reaktivt protein (CRP)-niveau og sænkningsreaktion faldt (for CRP p = 0,03). Der var én alvorlig bivirkning i interventionsgruppen, hvilket var en subkutan absces forårsaget af Staphylococcus aureus.

Ulrik Tarp, Reumatologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, kommenterer:

»Blokering af interleukin-17 åbner nye interessante muligheder i behandling af inflammatoriske sygdomme, herunder ankyloserende spondylitis. Dette proof of concept-studie indikerer en effekt på flere parametre, herunder rygsmerter, fasereaktanter og inflammatoriske forandringer set på MR-skanning. Forbehold vedrørende især patientgruppernes størrelse gør, at yderligere undersøgelser må afventes, inden en mulig placering af secukinumab i behandlingen af ankyloserende spondylitis kan afgøres«.

Baeten D, Baraliakos X, Braun J et al. Anti-interleukin-17A monoclonal antibody secukinumab in treatment of ankylosing spondylitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2013:10.1016/S0140-6736(13)61134-4.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24035250

Bakteriæmi for patienter i TNF-alfa-antagonistbehandling

> J INFECTION

Tumornekrosefaktor (TNF)-alfa-antagonister er blevet udbredt i behandlingen af kroniske inflammatoriske sygdomme, og også i dette studiet påvises der er øget risiko for bakteriæmi for patienter, der er i TNF-alfa-antagonistbehandling.

Pierre Loulergue et al fra Université Paris Descartes, Frankrig, fremhæver, at deres fund peger på, at Staphylococcus aureus skal inkluderes i den initiale antimikrobielle behandling.

I et nationalt prospektivt studie udført i 2004-2007 blev der indsamlet data vedrørende svære bakterielle infektioner hos patienter, der var i TNF-alfa-antagonistbehandling.

Der blev rapporteret om 47 bakteriæmiske episoder, defineret som mindst en positiv bloddyrkning. Den underliggende sygdom for patienterne var for 80% reumatoid artritis, og næsten alle var i samtidig kortikosteroidbehandling.

S. aureus var det hyppigste patogen (40%), efterfulgt af E. coli (26%) og Streptococcus spp. (13%) mfl. Ved infektion med S. aureus var der hyppigst association til knogle- eller ledfokus (68%), og der var et dårligere udfald end ved andre patogener.

Udfaldet var fatalt for 8%, af hvilke alle var inficeret m S. aureus, og 6% blev indlagt på intensivafsnit med sepsis.

Peter Junker, Reumatologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer:

»Dette populationsbaserede, prospektive observationsstudie viser, at bakteriæmimønstret hos patienter, der er i TNF-hæmmer (TNFi)-behandling svarer til forholdene i vestlige baggrundsbefolkninger. Der savnes oplysninger om populationens størrelse, incidensen af bakteriæmi og risikoberegninger. Betydningen af TNFi per se kan ikke udledes, da 94% af patienterne var i samtidig behandling med prednisolon (mediandosis 15 mg/dag) kombineret med mindst et ikkebiologisk disease-modifying anti-rheumatic drugs-præparat, oftest methotrexat«.

Loulergue P, Tubach F, Salmon D et al. Bacteremia in patients receiving TNF-alpha antagonists – a prospective multicenter study. J Infection 2013;10.1016/j.jinf.2013.07.027.