Medicinske nyheder

Metformin til gestationel diabetes kan indebære fordele

> DIABET MEDICINE

I et ikkerandomiseret studie, der afspejlede den rutinemæssige kliniske hverdag, er det vist, at kvinder med gestationel diabetes, der behandles med metformin, har forbedrede maternelle og neonatale udfald i forhold til kvinder, der behandles med insulin.

»Endvidere var der ens udfald for gruppen, der blev diætbehandlet og gruppen, der fik metforminbehandling,« anfører forfatterne fra Auckland Hospital, New Zealand i studiet fra et septembernummer af Diabetic Medicine. De fremhæver dog også, at forskelle mellem grupperne kan have bidraget.

Kvinder, med gestationel diabetes og behov for medicinsk behandling (n = 1.269) kunne vælge enten metformin- eller insulinbehandling. Alle fik diætbehandling; 371 fik alene diæt, 399 fik insulin + diæt, 249 fik metformin + diæt, og 216 fik metformin + insulin + diæt. Kvinderne i behandlingsgrupperne havde signifikant højere body mass index og fasteglukose end kvinderne i diætgruppen.

Andelen, der fødte ved sectio, var højest i den insulinbehandlede gruppe (45,6% vs. 37% i metformingruppen og 34% i diætgruppen; p = 0,02). Hyppigheden af præterm fødsel var 19,2 i insulingruppen, 12,5 i metformingruppen og 12,1 i diætgruppen (p = 0,02). De neonatale udfald var ens mellem diæt- og metforminbehandlede kvinder.

Peter Damm, Center for Gravide med Diabetes, Rigshospitalet, og Københavns Universitet, kommenterer: »Det er tidligere af seniorforfatteren til dette studie i randomiseret design vist, at insulin vs. metformin til behandling af gestationelle diabetikere i sidste halvdel af graviditeten giver sammenlignelige maternelle og føtale udfald. Når metformin alligevel ikke i Danmark og mange andre lande bruges i væsentlig grad til behandling af gravide med diabetes skyldes det, at metformin, der er et potent stof, frit passerer placenta, og at vi ikke kender langtidseffekterne på børnene - i denne sammenhæng bidrager dette studie ikke med væsentlig ny information«.

Interessekonflikter: Peter Damm har deltaget i planlægning og udførelse af kliniske kontrollerede forsøg med anvendelsen af forskellige insulintyper til behandling af gravide med type 1-diabetes. Projekterne er initieret og drevet af Novo Nordisk A/S. Peter Damm har modtaget forskningsstøtte fra Novo Nordisk Fonden.

Goh JEL, Sadler L, Rowan J. Metformin for gestational diabetes in routine clinical practice. Diabet Med 2011:28:1082-7.

Højere risiko for AMI efter fjernelse af lymfoidt væv

> EUR HEART J

Inflammation antages at bidrage til udvikling af kardiovaskulær sygdom. Derfor undersøges det i nærværende studie, om fjernelse af mucosa-associeret lymfoidt væv ved appendektomi og tonsillektomi øger risikoen for akut myokardieinfarkt (AMI).

»Vi finder, at der er en højere AMI-risiko for personer, der har fået bortopereret tonsiller og appendix før 20-års-alderen. Dette er konsistent med, at selv små ændringer i immunsystemet kan påvirke den kardiovaskulære risiko«, skriver Imre Janszky et al fra Karolinska Institutet, Stockholm, i studiet, der er publiceret early online i European Heart Journal.

I et matchet kohortestudie blandt alle, der var bosat i Sverige og født i perioden 1955-1970, blev der udvalgt fem kontrolpersoner til alle, der var blevet appendektomeret eller tonsillektomeret. De blev matchet for køn og alder (54.449 appendektomier og 27.284 tonsillektomier).

For deltagere < 20 år sås en justeret hazard ratio på 1,33 ved appendektomi (95% konfidens-interval (KI): 1,05-1,70) og 1,44 ved tonsillektomi (95% KI: 1,04-2,01). Associationen var stærkest blandt dem, der havde fået foretaget begge indgreb og ens for mænd og kvinder. For dem, der havde fået fjernet tonsiller og appendix efter 20-års-alderen, var der ikke en association til AMI.

Kim Overvad, Afdeling for Epidemiologi, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet, kommenterer: »Studiet er et fint eksempel på, hvordan man ved anvendelse af medicinske registre umiddelbart kan teste en ny hypotese om betydningen af inflammation for udvikling af kardiovaskulær sygdom - et område, hvor de skandinaviske lande har en stor styrke på grund af de landsdækkende, opdaterede registre og den unikke mulighed for at foretage koblinger baseret på CPR-numre. Hyppigheden af kardiovaskulær sygdom blandt de relativt unge deltagere er meget lav - i dette studie omkring 0,5% efter mere end 20 års opfølgning. En hyppighed, der er 1,33 og 1,44 gange så lille, er fortsat forsvindende lidt. Studiet har således begrænsede folkesundhedsmæssige implikationer«.

Janszky I, Mukamal KJ, Dalman C et al. Childhood appendectomy, tonsillectomy, and risk for premature acute myocardial infarction - a nationwide population-based cohort study. Eur Heart J 2011:10.1093/eurheartj/ehr137.

Særlig teknik til udvælgelse af terminale patienter, der har gavn af palliativ kirurgi

> ARCH SURG

»Palliativ kirurgi er procedurer til terminale patienter for at mindske symptomer og forbedre livskvalitet«, skriver Thomas J. Miner fra The Alpert Medical School of Brown University, USA, der i et studie fra Archives of Surgery vurderer en særlig teknik til at udvælge patienter til palliativ kirurgi. »Ved trekantsteknikken kan centrale elementer i behandlingen af terminalt syge såsom følelser, psykologisk og funktionel status og livskvalitet åbent eksploreres og diskuteres med patienten, familien og kirurgen for at træffe den optimale beslutning«.

De 227 patienter blev fulgt i 90 dage eller indtil deres død. Årsager til, at 121 af patienterne ikke blev udvalgt til palliativ kirurgi var lav symptomsværhedsgrad (23,9%), valg af ikkeoperativ palliation (19,0%), patientpræference (19,8%), bekymring for komplikationer (15,7%) og andre årsager (21,6%).

Der blev udført et palliativt operativt indgreb hos 106 patienter (46,7%). Af disse var årsagerne relateret til gastrointestinal obstruktion hos 35,8%, til kontrol af lokale tumorrelaterede symptomer hos 25,5%, til lindring af ikterus hos 10,4% og til andre symptomer hos 28,3%.

Af de 106 var der hos fem behov for procedurer for recidiverende symptomer, og seks havde yderligere symptomer med behov for kirurgi. Af de 121, der i første omgang ikke blev udvalgt til palliativ kirurgi, fik 12 behov for procedurer pga. progression. Patientrapporteret symptomlindring forekom ved 117 ud af 129 procedurer (90,7%).

Morten Wøjdemann, Gastroenheden, Herlev Hospital, kommenterer: »Kirurgisk palliation er en klinisk gråzone, hvor behandlingstilbud og -modaliteter er afhængig af den behandlende læges ekspertise, oftest baseret på et individuelt skøn for den enkelte patients restlevetid, almentilstand, mulighed for videre behandling og i bred forstand livskvalitet, snarere end evidensbaseret og dokumenteret viden. Trekantsteknikken giver mulighed for at udvælge og fravælge patienter til palliation, så vi også i Danmark får fokus på at lave studier på en stadigt voksende og ubeskrevet patientgruppe«.

Miner TJ, Cohen J, Charpentier K et al. The palliative triangle. Arch Surg 2011;146:517-23.

Skal der tages røntgen af thorax efter pneumoni for at detektere lungecancer?

> Arch Intern Med

Hvor ofte diagnosticerer man en lungecancer, når man tager et røntgenbillede af thorax som kontrol efter pneumoni? Dette analyserer Karen L. Tang et al fra University of Alberta, Canada, i et studie fra Archives of Internal Medicine.

»Hvis man tager kontrolrøntgen af thorax efter en pneumoni, opdager man kun få nye tilfælde af lungecancer«, skriver de og fortsætter: »Der vil være en incidens på 1,1% tre måneder efter en pneumoni og 2,3% fem år efter«.

Forfatterne har udført et populationsbaseret kohortestudie af 3.398 patienter med røntgenverificeret pneumoni. Af deltagerne var 59% over 50 år, 52% var mænd, og 17% var rygere. De blev fulgt i fem år og fik taget røntgen af thorax efter 90 dage, et år og fem år.

Efter 90 dage var der 1,1% (36 patienter) der havde en ny lungecancer, efter et år var det 1,7% (57) og efter fem år 2,3% (79). Den mediane tid til diagnose var 109 dage (interkvartil spændvidde: 27-423 dage). Der var en forøget risiko ved alder over 50 år (adjusted hazard ratio (HR): 19,0), at være mand (HR: 1,8) og at være ryger (HR: 1,7). Forfatterne angiver, at rutineopfølgning kan begrænses til patienter over 50 år, særligt hvis de er mænd eller rygere.

Jørgen Vestbo, Lungemedicinsk Sektion, Hvidovre Hospital og University Hospital South Manchester, kommenterer: »Undersøgelsens resultater stemmer godt overens med dansk praksis, hvor rutineopfølgning kun anbefales til rygere over 50 år; i Danmark er hyppigheden af lungekræft hos kvinder høj og stigende, hvorfor den øgede risiko hos mænd ikke nødvendigvis er gældende i Danmark«.

Interessekonflikter: Jørgen Vestbo har modtaget honorar for rådgivning og/eller foredrag fra Glaxosmithkline, AstraZeneca, Novartis, Boehringer-Ingelheim, Pfizer, Nycomed og Chiesi Pharmaceuticals, og hans afdeling har modtaget forskningsstøtte fra Glaxosmithkline. Hans kone, Inge Vestbo, var frem til medio 2009 ansat i forskellige medicinfirmaer.

Tang KL, Eurich DT, Minhas-Sandhu JK et al. Incidence, correlates, and chest radiographic yield of new lung cancer diagnosis in 3.398 patients with pneumonia. Arch Intern Med 2011:10.1001/archinternmed.2011.155.