Medicinske nyheder

Omeprazol øger risiko for Clostridium difficile-recidiv

> ARCH INTERN MED

Behandling med protonpumpeinhibitor (PPI)-præparater giver en 42% øget risiko for recidiverende Clostridium difficile-infektion i de efterfølgende tre måneder. »Vi vil tilråde kritisk vurdering af PPI-brug til patienter, der er i behandling for C. difficile-infektion, særligt ældre patienter«, skriver Amy Linsky og medforfattere fra Boston Medical Center, USA, i Archives of Internal Medicine.

Deres studie er et retrospektivt kohortestudie med anvendelse af databaser fra New England Veterans Healthcare System omhandlende medicinforbrug i 2003-2008. Der blev identificeret 1.166 indlagte/ambulante patienter med et metronidazol- eller vancomycinbehandlet tilfælde af toksinproducerende C. difficile. Af deltagerne havde 527 (45,2%) fået oral behandling med et PPI-præparat inden for 14 dage før diagnosticering, hyppigst omeprazol (96,7%). Recidiverende C. difficile-infektion blev defineret som fund af toksiner indenfor 15-90 dage efter en C. difficile-infektion.

Recidiverende C. difficile-infektion var hyppigere hos PPI-behandlede end hos ikke-PPI-behandlede (25,2% vs. 18,5%). Recidiverende C. difficile-infektion var hyppigere blandt dem, der fik PPI under behandling (hazard ratio (HR): 1,42). Risikoen blandt eksponerede patienter var højest for patienter over 80 år (HR: 1,86).

Ove B. Schaffalitzky de Muckadell, Gastroente- rologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Recidiv af C. difficile-infektion antages almindeligvis at skyldes genfremvækst af overlevende bakterier eller sporer. Hvis det er rigtigt, er mekanismen bag observationerne ikke umiddelbart klar. Resultaterne af dette studie understøtter dog tidligere fund af øget hyppighed af tarminfektioner efter hæmning af ventriklens syreproduktion og understreger betydning af overholdelse af indikationer for PPI (og antibiotika)«.

Linsky A, Gupta K, Lawler EV et al. Proton pump inhibitors and risk for recurrent Clostridium difficile infection. Arch Intern Med 2010;170:772-8.

Komplikationer ved a. carotis-stentning og endarterektomi er markant forskellige

> N ENGL J MED

Patienter med a. carotis-stenose behandlet med stent og endarterektomi har ikke en signifikant forskellig samlet risiko for at få komplikationer. Der er højere risiko for cerebralt infarkt ved stentning og højere risiko for akut myokardieinfarkt (AMI) ved endarterektomi.

Dette finder forfatterne fra Mayo Clinic, Florida, USA, i et multicenterstudie publiceret early online. De randomiserede 2.502 patienter med symptomatisk eller asymptomatisk carotis stenose til a. carotis-stentning eller endarterektomi. Udfaldet blev vurderet som et sammensat endepunkt inkl. cerebralt infarkt, AMI eller død af alle årsager inden for fire år efter randomisering. Vurdering bestod i følgende undersøgelser før og med intervaller efter indgrebet: neurologisk undersøgelse, måling af myokardieenzymer, optagelse af ekg, transient ischemic attack-stroke-spørgeskema, carotis-ultralydundersøgelse og en generel helbredsvurdering. Desuden efterfølgende telefoninterview hver sjette måned.

Der var ikke signifikant forskel i samlet hyppighed af cerebralt infarkt, AMI eller død, idet dette sås hos 7,2% i stentgruppen og 6,8% i endarterektomigruppen (p = 0,51) inden for en estimeret fire års opfølgningsperiode. Der sås ikke forskel i forhold til, om patienterne var symptomatiske eller ej (p = 0,84) eller afhængigt af køn (p = 0,34). Opgjort som risikoen for cerebralt infarkt eller død sås en signifikant forøgelse i stentgruppen, idet risikoen for disse var 6,4% vs. 4,7% i endarterektomigruppen (hazard ratio: 1,37; p = 0,03), med en højere risiko for symptomatiske patienter.

Der var forskel på, hvilke komponenter af det sammensatte endepunkt der indtraf for patienterne i stent- vs. endarterektomigrupperne i perioden omkring indgrebet. Død indtraf for 0,7% hhv. 0,3% (p = 0,18), cerebralt infarkt for 4,1% hhv. 2,3% (p = 0,01) og AMI for 1,1% hhv. 2,3% (p = 0,03).

Henrik Sillesen, Afdeling for Karkirurgi, Rigs-hospitalet, kommenterer: »CREST ændrer ikke ved, at carotisendarterektomi er førstevalg, når der er indikation for revaskularisering. Selvom resultaterne umiddelbart ser sammenlignelige ud, forekom der flest kliniske stroke i stent-gruppen og flest subkliniske myokardieinfarkter i endarterektomigruppen; forekomsten af myokardieinfarkter var 5-6 gange højere end rapporteret i andre lignende studier«.

Brott TG, Hobson RW, Howard G et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2010;10.1056/NEJMoa0912321.

Monofokale frem for multifokale briller kan forebygge fald hos ældre

> BMJ

Hos ældre, der har multifokale briller og regelmæssige udendørs aktiviteter, er det at anvende monofokale briller en effektiv forebyggelse af fald. Forfatterne fra Royal North Shore Hospital, Sydney, Australien, understreger dog, at hos skrøbelige ældre, der sjældent er udenfor, kan det omvendt bevirke en forøget risiko for fald.

Studiet er et parallelrandomiseret, kontrolleret studie og er publiceret early online i British Medical Journal. Deltagerne (n = 606) blev randomiseret til enten vanlige briller eller til monofokale afstandsbriller med anbefaling om at anvende disse til gang og til udendørs aktiviteter, særligt til f.eks. trappegang. For at indgå i studiet skulle deltagerne anvende multifokale briller udendørs mindst tre gange ugentligt og skulle have en forøget risiko for fald, defineret som et fald inden for det foregående år eller en timed up and go-test på over 15 sekunder.

Gennemsnitsalder var 80 år, og der var 13 måneders opfølgning.

Blandt deltagerne i interventionsgruppen var 54% tilfredse med monofokale briller til gang og til udendørs brug. Der sås en 8%'s reduktion i antal af fald (relativ incidens: 0,92; 95% konfidensinterval: 0,73-1,16).

En foruddefineret subgruppeanalyse viste, at interventionen signifikant reducerede fald for dem, der regelmæssigt havde udendørs aktiviteter (relativ incidens: 0,60; 95% konfidensinterval: 0,42-0,87). Blandt dem, der sjældent havde udendørs aktiviteter, sås en signifikant forøgelse i fald med monofokale afstandsbriller.

Michael Larsen, Øjenafdelingen, Glostrup Ho-spital, kommenterer: »Læsetillæg i den nederste del af brillerne giver et uskarpt og forvrænget billedet af det underlag, man går på. Studiet viser en effekt hos fysisk aktive ældre, men det er oplagt, at der bør ske en omhyggelig individuel vurdering og rådgivning af den enkelte brillebruger. Studiet maner til tilbageholdenhed med at ændre noget, som fungerer for den ældre«.

Haran MJ, Cameron ID, Ivers RQ et al. Effect on falls of providing single lens distance vision glasses to multifocal glasses wearers: VISIBLE randomised controlled trial. BMJ 2010;340:c2265.

Ej forøget komplikationsrisiko ved operation af patienter med hæmofili

> AM J SURG

Der findes ingen signifikante forskelle i det peri- og postoperative forløb ved mave-tarm-kirurgiske indgreb for patienter med hæmofili og patienter uden. Afgørende for at dette kan opnås er ifølge Georg Goldmann og medforfattere fra University of Bonn, Tyskland, et godt interdisciplinært samarbejde og et forlænget hospitalsophold i forbindelse med indgrebene.

Studiet er publiceret i The American Journal of Surge ry og er en retrospektiv gennemgang af 55 patienter med hæmofili og matchede kontrolpersoner, der gennemgik appendektomi, kolecystektomi, inguinal hernie-operation eller hæmorroidektomi. Af patienterne havde 37 faktor VIII-mangel (hæmofili A), seks havde faktor IX-mangel (hæmofili B), tre havde von Willebrands sygdom, og ni var bærere af blødersygdom. 42% havde hæmofili i svær grad, ingen havde faktorinhibitor.

Der sås ikke signifikante forskelle i varighed af drænbehandling eller operationstid. Der sås længere indlæggelse for patienter med hæmofili end for kontrolpersoner ved alle operationstyperne undtagen kolecystektomi. For begge grupper var andelen af komplikationer lav og uden signifikante forskelle. Blandt hæmofilipatienterne sås blødning som komplikation hos 5,5%, men ingen patienter havde behov for blodtransfusion.

Jørgen Ingerslev, Center for Hæmofili og Trombose, Århus Universitetshospital, Skejby, kommenterer: »Denne retrospektive multicenteropgørelse af abdominalkirurgiske indgreb hos patienter med blødersygdom har et vigtigt budskab. For kun få årtier siden var praksis alene at foretage sådanne indgreb på vital indikation; i dag er effektivitet og sikkerhed af faktorsubstitutionen høj, og bløderpatienter kan tilbydes operation på samme indikation som andre«.

Goldmann G, Holoborodska Y, Oldenburg J et al. Perioperative management and outcome of general and abdominal surgery in hemophiliacs. Am J Surg 2010;199:702-7.