Skip to main content

Medicinske nyheder

redigeret af Christina E. Høi-Hansen, chh@dadlnet.dk

17. aug. 2012
6 min.

Brug af HES ved svær sepsis øger mortalitet> N ENGL J MED

Henover sommeren har studiet om hydroxyætylstivelse (HES) været vidt omtalt. »For patienter med svær sepsis er der en forøget risiko for død efter tre måneder for dem, der har fået HES, sammenlignet med for dem, der har fået Ringer laktat«, konkluderer Anders Perner, Rigshospitalet og forfatterne fra 6S Trial Group og Scandinavian Critical Care Trials Group.

Deres studie er et blindet parallelgruppe-multicenter-studie, hvor 798 patienter på et intensivafsnit ved væskebehandling af svær sepsis enten fik 6% HES 130/0.4 eller Ringer laktat i doser op til 33 ml/kg af idealvægt/dag (mediant 3.000 ml). Det primære endepunkt var død eller svært nyresvigt med dialysebehov 90 dage efter randomiseringen.

I alt 201/398 (51%) af de patienter, der var randomiseret til HES, var døde inden for 90 dage mod 172/400 (43%) af de patienter, der fik Ringer laktat (relativ risiko (RR): 1,17; 95% konfidens-interval (KI): 1,01-1,36; p = 0,03). Forskellen i mortalitet mellem grupperne indtraf hovedsageligt efter dag 20.

Én patient i hver gruppe havde nyresvigt efter 90 dage, men inden for de tre måneder havde 22% i HES-gruppen fået dialyse mod 16% i Ringer laktat-gruppen (RR: 1,35; 95% KI: 1,01-1,80; p = 0,04). Svær blødning sås hos hhv. 10% og 6%, en forskel der ikke var statistisk signifikant. Resultaterne var justeret for risikofaktorer og nyrepåvirkning ved udgangspunktet.

Else Tønnesen, Anæstesiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, kommenterer: »Med dette skandinaviske studie har vi nu endelig fået bekræftet, hvad flere forudgående, men underpowered studier har tydet på. Væskeresuscitation med HES-plasmaekspandere er forbundet med øget morbiditet og mortalitet hos patienter med svær sepsis, dvs. en specifik gruppe af kritisk syge patienter. Det bliver interessant at se, om brugen af HES til andre patientgrupper som kirurgiske og medicinske patienter, shockerede traumepatienter m.m. fremover bliver mindre. Her foreligger der endnu ikke evidens for, om HES er bedre end krystalloider. Måske kommer humant albumin igen på banen som plasmaekspander? Hidtil har brugen været stærkt begrænset pga. prisen«.

Perner A, Haase N, Guttormsen AB et al. Hydroxyethyl starch 130/0.4 versus Ringer's acetate in severe sepsis. N Engl J Med 2012;10.1056/NEJMoa1204242.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22738085

Ej klar evidens for at kognitiv terapi er bedst ved skizofreni
> COCHRANE DATABASE SYST REV

Evidens fra publicerede studier tyder ikke på en klart overbevisende fordel ved kognitiv terapi i forhold til andre psykosociale behandlingstilbud som individuel støtte, psykoedukation og inddragelse af familien i behandlingen af patienter med skizofreni.

Kognitiv adfærdsterapi er en samtaleterapi, som opfordrer til åbent at tale om følelser og erfaringer med en terapeut alene eller i gruppe samt at deltage i vurdering af egne symptomer, emotionelle kvaler og adfærd.

Christopher Jones et al fra University of Birmingham, England, kunne til metaanalysen inkludere 20 studier, hvoraf mange var små og af begrænset kvalitet.

Ved sammenligning af kognitiv terapi med andre psykosociale terapier fandt man ikke forskelle i udfald relateret til uønskede udfald (to randomiserede, kontrollerede studier; n = 202), for eksempel i forhold til risiko for død, hvor der var en relativ risiko (RR) på 0,57 (95% konfidens-interval (KI): 0,12-2,60). Recidiv blev ikke observeret mindre hyppigt i de undersøgte perioder (fem studier; n = 183; RR på langt sigt: 0,91; 95% KI: 0,63-1,32). I forhold til genindlæggelse var der heller ingen signifikant påvirkning (RR: 0,86; 95% KI: 0,62-1,21).

Ved undersøgelse med globale mental state-vurderinger var der ingen forskel (RR: 0,84; 95% KI: 0,64-1,09), og ej heller ved mere specifikke mål for sindstilstand kunne der påvises bedre effekt ved kognitiv terapi end ved andre psykosociale terapier.

Jørgen Aagaard, Center for Psykiatrisk Forskning, Aarhus Universitetshospital, Risskov, kommenterer: »Kognitiv adfærdsterapi blev rekommanderet til behandling af skizofreni for ti år siden. Dette til trods er det andre psykosociale behandlingstilbud, der i praksis er standarden i Danmark og de lande, undersøgelsen er udført i. Resultaterne fra undersøgelsen understøtter, at man fortsætter med den nuværende praksis«.

Jones C, Hacker D, Cormac I et al. Cognitive behaviour therapy versus other psychosocial treatments for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2012;4;CD008712.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22513966

Både for lavt og for højt D-vitamin øger mortalitet
> JCEM

Den optimale dosis af D-vitamin og korrelation mellem 25-hydroxyvitamin D (25-(OH)D)-niveau og mortalitet har været debatteret ivrigt. I et studie, der var baseret på en kvart mio. D-vitamin-analyser foretaget på Københavns Praktiserende Lægers Laboratorium, sås der en omvendt J-formet relation mellem 25-(OH)D-niveau, og overordnet mortalitet, hvilket indikerer en både nedre og øvre optimal grænse.

Darshana Durup et al fra bl.a. Københavns Universitet har retrospektivt analyseret serumniveau af 25-(OH)D i prøver fra 247.574 personer og desuden i en del af prøverne niveauerne af calcium, parathyroideahormon (PTH) og kreatinin. Deltagere var alle personer, der var henvist fra egen læge til at få målt disse serumværdier i 2004-2010. Studiet har en opfølgningstid på mediant 3,07 år og er publiceret i Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. I perioden døde 6,1% af deltagerne, men der forelå ikke data for dødsårsager eller komorbiditet.

Et serumniveau af 25(OH)D-vitamin på 50-60 nmol/l var associeret med den laveste mortalitet efter justering for køn, alder og årstid. Sammenlignet med et serumniveau på 50 nmol/l var hazard ratio (HR) for overordnet mortalitet ved meget lave niveauer på 10 nmol/l 2,13 (95% konfidens-interval: 2,02-2,24). Ved højt niveau på 140 nmol/l var HR 1,42.

Både høje og lave niveauer af calcium og PTH var også associeret med en forøget mortalitet.

Christine Brot, Sundhedsstyrelsen, kommenterer: »Studiet, som har et meget stort datagrundlag, indikerer, at ikke bare lave, men også høje niveauer af D-vitamin kan være relateret til en øget dødelighed i den generelle befolkning. Man bør derfor ikke ukritisk tilstræbe høje D-vitamin-niveauer og skal være varsom med at ordinere D-vitamin-tilskud i store doser«.

Durup D, Jørgensen HL, Christensen J et al. A reverse J-shaped association of all-cause mortality with serum 25-hydroxyvitamin D in general practice, the CopD study. JCEM 2012; 10.1210/jc.2012-1176.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22573406

Lavt østrogenindhold i p-piller reducerer risiko for blodpropper
> N Engl J Med

Risikoen for trombotisk apopleksi og myokardieinfarkt øges med en faktor 0,9-1,7 ved brug af orale kontraceptiva, der indeholder 20 mikrogram ethinyløstradiol og med en faktor 1,3-2,3 ved doser på 30-40 mikrogram.

»Den absolutte risiko for trombotisk apopleksi og myokardieinfarkt er dog lav, og der er små forskelle i forhold til, hvilken gestagentype der er i præparaterne«, finder Øjvind Lidegaard et al fra bl.a. Gynækologisk Klinik, Rigshospitalet.

Resultaterne er baseret på registerdata fra en 15-årig dansk kohorte af ikkegravide kvinder, der var i alderen 15-49 år og ikke havde cancer eller kardiovaskulær sygdom i anamnesen (n = 1.626.158). Opfølgningstid var 14.251.063 personår, og der indtraf 3.311 tilfælde af trombotisk apopleksi og 1.725 tilfælde af myokardieinfarkt.

Sammenlignet med kvinder, der ikke indtog p-piller, gav brug af p-piller med 30-40 mikrogram ethinyløstradiol en relativ risiko (RR) for trombotisk apopleksi og myokardieinfarkt på hhv 2,2 og 2,3 ved norethindron som gestagen. Ved gestagenet levonorgestrel var RR hhv. 1,7 og 2,0, ved norgestimat 1,5 og 1,3, ved desogestrel 2,2 og 2,1, ved gestoden 1,8 og 1,9 og ved drosperirenon 1,6 og 1,7.

Ved 20 mikrogram ethinyløstradiol var RR ved desogestrel 1,5 og 1,6, ved gestoden 1,7 og 1,2 og ved drospirenon 0,9 og 0,0. For transdermale plastre var de relative risici hhv. 3,2 og 0,0 og for vaginalring 2,5 og 2,1.

Carsten Lenstrup, Gynækologisk-obstetrisk Afdeling, Hvidovre Hospital, kommenterer: »På grund af p-pillers indhold af gestagen tilrådes kvinder med disposition for arterielle tromber 3. generations-p-piller og kvinder med disposition for venøs tromboemboli 2. generations-p-piller. Lidegaard et al's arbejde understreger, at det for alle gælder om at vælge p-piller med så lavt et indhold af ethinyløstradiol som muligt (jo mindre østrogen, jo større risiko for gennembrudsblødning)«.

Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Jensen A et al. Thrombotic stroke and myocardial infarction with hormonal contraception. N Engl J Med 2012;366:2257-66.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22693997