Medicinske nyheder

Rosiglitazon øger risikoen for hjertesvigt, men ikke hjerterelateret død, hos patienter med type 2-diabetes> Lancet

Rosiglitazon (i Danmark registreret som Avandia) er et oralt antidiabetikum, der øger insulinfølsomheden. »På grund af kendt væskeretention og mulighed for hjertesvigt har firmaet bag, GlaxoSmithKline, været forpligtet til at udføre et studie af den kardiovaskulære påvirkning« angiver førsteforfatter Philip D. Home, Newcastle University, England.

Der indgik 4.447 patienter med type 2-diabetes i alderen 40-75 år i den randomiserede multicenterundersøgelse publiceret i The Lancet. Patienterne var i sub-optimal diabetesbehandling (HbA1C 7,9% i gennemsnit) med metformin eller et sulfonylureapræparat. De blev randomiseret til enten også at få rosiglitazon eller til en aktiv kontrolgruppe, der fik en kombination af metformin og sulfonylurea. Patienterne blev fulgt gennemsnitligt 5,5 år, og forfatterne vurderede derefter antal indlæggelser eller død på grund af hjertesygdom.

Der blev fundet en forhøjet hazard ratio på 2,1 for indlæggelse eller død på grund af hjertesvigt i rosiglitazongruppen i forhold til kontrolgruppen. Der blev ikke fundet en signifikant øget risiko for hjerterelateret død, akut myokardieinfarkt eller apopleksi.

Kjeld Hermansen, Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, kommenterer: »Undersøgelsen bekræfter risikoen for hjerteinsufficiens, frakturer og øget LDL-kolesterol ved rosiglitazonbehandling. Metodologiske svagheder (åbent design, lavt antal kardiovaskulære events, øget statinbrug i rosiglitazongruppen) gør en konklusion om effekten på kardiovaskulær sygdom usikker. Er der indikation for glitazonbehandling ved type-2 diabetes, anbefaler den europæiske og den amerikanske diabetesforening at vælge pioglitazon i stedet for rosiglitazon grundet pioglitazons tilsyneladende mere favorable virkningsprofil.«

Interessekonflikter: Kjeld Hermansen har været rådgiver og/eller underviser for Novo Nordisk A/S, Merck, Pfizer Danmark.

Home PD, Pocock SJ, Beck-Nielsen H et al. Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type 2 diabetes (RECORD): a multicentre, randomised, open-label trial. Lancet 2009;373:2125-35.

Strålebehandling efter radikal operation for prostatacancer øger overlevelse
> J Clin Oncol

En væsentlig andel af patienter med prostatacancer har indvækst af tumor til omgivelserne, men umålelig prostataspecifikt antigen (PSA) efter radikal operation. Disse har også gavn af strålebehandling, viser et prospektivt, randomiseret studie fra 22 centre publiceret i Journal of Clinical Oncology.

I studiet blev undersøgt patienter med adenokarcinom i prostata, hvor tumoren havde gennembrudt kapslen, men hvor der ikke var påvist fjernmetastaser (pT3-4, N0). Patienter med radikal prostatektomi og postoperativ umålelig PSA blev randomiseret til enten prostatektomi og efterfølgende adjuvant ekstern strålebehandling (60 Gy) eller til prostatektomi alene. Thomas Wiegel, University Hospital Ulm, Tyskland, og kolleger inkluderede i alt 268 patienter i studiet, hvoraf 114 patienter indgik i gruppen, der fik strålebehandling, og 154 i gruppen med »wait and see«.

Effekten af behandlingen blev opgjort som overlevelse efter fem år med umålelig PSA, og dette havde 72% i gruppen, der fik strålebehandling, og 54% i gruppen, der udelukkende blev opereret. Den samlede mængde bivirkninger på blære og rectum var hhv. 21,9% og 3,7% i de to grupper.

Peter Iversen, Urologisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Denne artikel repræsenterer endnu et randomiseret studie, der viser effekt af postoperativ strålebehandling af højrisikopatienter. Et enkelt studie (SWOG 9794) har sågar med lang opfølgning vist signifikant forlænget overlevelse (ASCO 2009). Et ambitiøst studie (RADICALS) vil afklare, om strålebehandlingen skal tilbydes alle højrisikopatienter efter kirurgi, eller om man kan afvente PSA-stigning. Sikkert er, at danske strålebehandlingsafdelinger må imødese en ikke ubetydelig aktivitetsudvidelse.«

Wiegel T, Bottke D, Steiner U et al. Phase III postoperative adjuvant radiotherapy after radical prostatectomy compared with radical prostatectomy alone in pT3 prostate cancer with postoperative undetectable prostate-specific antigen: ARO 96-02/AUO AP 09/95. J Clin Oncol 2009;27:2924-30.

Opfølgning på implementering af prænatal screening for gruppe B-streptokokker i USA
> N Engl J Med

Gruppe B-streptokokker er en relativt hyppig infektion i børns første leveuge. Fra 2002 har der i USA været nationale anbefalinger om screening af gravide i tredje trimester, og et retrospektivt kohorte studie publiceret i New England Journal of Medicine beskriver status efter implementeringen.

Journaldata blev evalueret for 254 graviditeter/fødsler fra 2003-2004, hvor barnet havde gruppe B-streptokokker, og 7.437 matchede kontroller uden gruppe B-streptokokker. 85% af gravide blev screenet på dette tidspunkt, og 31,7% af alle børn i studiet blev eksponeret for antibiotika under fødslen.

»Infektion med gruppe B-streptokokker var hyppigere hos for tidligt fødte børn, men 189 af de 254 cases var blandt børn født til termin« skriver Melissa K. Van Dyke og medforfattere, Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA. Blandt børn født til termin med gruppe B-streptokokker var 61,4% født af mødre, der var testet negative for gruppe B-streptokokker før fødslen (falsk negative). Implementeringen af screeningen skønnes at have medført et fald på 27% i antal nyfødte med gruppe B-streptokokker til en incidens på 0,32 per 1.000 levendefødte.

Ole Pryds, Børneafdelingen, Hvidovre Hospital, kommenterer: »I Danmark gives intrapartum-antibiotikumprofylakse til mødre med risiko for tidlig gruppe B-streptokok-sygdom hos det nyfødte barn. Risikoen kan reduceres yderligere ved systematisk gruppe B-streptokok-screening af gravide kvinder, hvorfor Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, Dansk Pædiatrisk Selskab og Dansk Medicinsk Selskab bør vurdere, hvordan screening bedst inkorporeres i den danske svangreprofylakse.«

Van Dyke MK, Phares CR, Lynfield R et al. Evaluation of universal antenatal screening for group B streptococcus. N Engl J Med 2009;360:2626-36.

Migræne hos kvinder er associeret med infarktlignende læsioner senere i livet
> JAMA

Migræne har været set som en episodisk lidelse uden langtidseffekter, men der er nu ifølge førsteforfatter Ann U. Scher, Uniformed Services University, Maryland, USA, indikationer på, at migræneanfald kan være associeret med patologiske fund i hjernen.

I juninummeret af JAMA, The Journal of American Medical Association, er publiceret et kohortestudie med 4.689 mænd og kvinder fra Reykjavik, der blev undersøgt og adspurgt om migrænesymptomer i 1967 (hvor de var 33-65 år) og MR-scannet i 2002-2006. I alt 361 havde migræne med aura, da de først blev undersøgt, og kontrolgruppen udgjordes af 3.243, der havde hovedpine 1 gang per måned.

Der blev fundet stumme infarktlignende læsioner i cortex, subcortex og cerebellum hos i alt 39,3% af alle mænd i undersøgelsen og 24,6% af kvinderne. Læsioner i cerebellum var et hyppigere fund hos kvinder med migræne med aura (oddsrat io 1,9), idet læsionerne blev set hos 23,0% af disse mod 14,5% af kvinderne uden hovedpine. Der blev ikke fundet en øget risiko for mænd eller for deltagere med migræne uden aura eller ikkemigrænehovedpine.

Jes Olesen, Neurologisk Afdeling, Glostrup Hospital, kommenterer: »Der nu er et konsistent billede af sammenhængen mellem migræne og apopleksi. Kun patienter med migræne med aura har en overrisiko, og hovedparten af overrisikoen er at finde hos yngre kvinder. Mærkværdigvis rammer de stumme læsioner ofte cerebellum, men patienterne har ikke cerebellare symptomer. Man anbefaler nu kvinder med migræne med aura at afstå fra p-piller med østrogenindhold, og det er vigtigt at de ikke ryger. Hvis disse betingelser er opfyldt, kan man berolige dem med, at overrisikoen er meget lille.«

Scher AI, Gudmundsson LS, Sigurdsson S et al. Migraine headache in middle age and late-life brain infarcts. JAMA 2009;301:2563-70.