Medicinske nyheder

Behandling af type 2-diabetes mellitus i almen praksis, når metformin ikke er nok

> J CLIN ENDOCRINOL METAB

For patienter med type 2-diabetes mellitus (DM2) hvor metformin monoterapi ikke er tilstrækkeligt, finder Christopher Morgan et al fra Cardiff MediCentre, England, at kombinationen af metformin + pioglitazon synes at give de bedste kliniske udfald sammenlignet med det ellers hyppigst anvendte metformin + sulfonylurea.

Studiet er retrospektivt og baseret på databasen General Practice Research Database, hvor der indgik patienter, der var undersøgt i almen praksis, havde DM2 og havde fået metformin som førstebehandling. Der indgik 27.457 patienter, hvoraf 95,7% fik udskrevet et regimen, som der forelå over 1.000 observationer for.

Sulfonylurea alene gav en signifikant øget overordnet mortalitet (hazard ratio (HR): 1,46), hyppigere hjerte-kar-relaterede udfald (HR: 1,58), apopleksi (HR: 1,44) og et samlet endemål bestående af overordnet mortalitet, større hjerte-kar-udfald og cancer (HR: 1,38). Med metformin + pioglitazon var der en signifikant lavere justeret HR for overordnet mortalitet (HR: 0,71) og for det samlede endemål (HR: 0,75). Den samme tendens gjorde sig gældende for metformin + en dipeptidylpeptidase (DPP)-4-hæmmer. Gennemsnitligt niveau af glykeret hæmoglobin var forbedret efter et år for alle regimer undtagen sulfonylurea monoterapi.

Kjeld Hermansen, Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, kommenterer: »Dette studie tyder på, at en behandling med metformin + pioglitazon eller metformin + en DPP-4-hæmmer (ikke signifikant; relativt få observationer) giver et bedre klinisk resultat end metformin + sulfonylurea. Men undersøgelsen er retrospektiv og mangler randomisering til de forskellige behandlingsmodaliteter, hvilket giver risiko for selektionsbias - selvom man statistisk har forsøgt at tage højde herfor. Vi må derfor med spænding afvente resultatet af den netop påbegyndte NIH-sponsorerede prospektive undersøgelse (Glycemia Reduction Approaches in Diabetes Study), før vi med sikkerhed ved, hvilket præparat det vil være mest hensigtsmæssigt at lægge oveni metformin«.

INTERESSEKONFLIKTER: Kjeld Hermansen har modtaget honorar for foredrag og konsulentarbejde fra Merck, Sharp & Dome, Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca, Eli Lilly, NOVO og Sanofi Aventis.

Morgan CL, Poole CD, Evans M et al. What next after metformin? A retrospective evaluation of the outcome of second-line, glucose-lowering therapies in people with type 2 diabetes. JCEM 2012;97:4605-12.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23076348

Tilføjelsen "ikke signifikant; relativt få observationer" er indsat 23.1.2013 (red.)

Lokal kemoterapi efter resektion af kolorektale levermetastaser

> ANN SURG

Adjuverende hepatisk oxaliplatin infunderet arterielt i kombination med systemisk kemoterapi efter kirurgi for levermetastaser er en behandling, der muligvis kan øge overlevelsen hos patienter med høj risiko for recidiv.

Det konkluderer Diane Goéré et al fra Institut Gustave Roussy, Villejuif, Frankrig. De har undersøgt, hvordan det gik for 98 patienter, der havde fået foretaget kurativ resektion af mindst fire kolorektale levermetastaser i perioden 2000-2009. I alt 44 patienter havde fået postoperativ kombineret hepatisk arteriel infusion og systemisk fluorouracil (HAI-gruppe), og 54 havde fået standard systemisk kemoterapi, det være sig oxaliplatin- eller irinotecanbaseret. Grupperne var ens, hvad angår alder, køn, stadie og tidligere behandling.

Mediant antal HAI-cykler var syv, og 50% af patienterne havde fået samtlige 12 planlagte HAI-behandlinger, men for resten var HAI-kemoterapien ikke blevet gennemført pga. toksicitet (n = 8), kateterdysfunktion (n = 6), tidligt recidiv (n = 6) eller patientønske (n = 2).

Efter en median opfølgningstid på 60 måneder var den overordnede overlevelse ikke signifikant forskellig i HAI-gruppen og i kontrolgruppen (75% vs. 62%; p = 0,17), hvorimod treårs sygdomsfri overlevelse var signifikant længere for patienter i HAI-gruppen (33% vs. 5%; p < 0,0001). I en multivariat analyse var adjuverende HAI-kemoterapi og en R0-resektionsmarginstatus de eneste uafhængige prædiktive faktorer for en længere sygdomsfri overlevelse.

Ole Larsen, Enheden for Eksperimentel Kræftforskning, Herlev Hospital, kommenterer: »Selvom det ikke er et randomiseret studie, er det interessant, at HAI-gruppen havde en så markant bedre treårs sygdomsfri overlevelse. På Onkologisk Afdeling, Herlev Hospital, har vi i samarbejde med leverkirurgerne på Rigshospitalet planer om at lave et randomiseret studie mellem HAI-behandling og systemisk behandling til netop denne patientgruppe«.

Goéré D, Benhaim L, Bonnet S et al. Adjuvant chemotherapy after resection of colorectal liver metastases in patiens at high risk of hepatic recurrence. Ann Surg 2013;357:114-20.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23235397

Bedre immunforsvar for ældre, der spiser frugt og grønt

> AM J CLIN NUTRITION

Indtag af frugt og grøntsager kan give beskyttelse mod kroniske lidelser, og flere studier tyder på, at ældre, der indtager godt med frugt og grønt, har et bedre immunforsvar end ældre, der ikke indtager frugt og grønt. I et studie fra American Journal of Clinical Nutrition er dette reflekteret i et bedre antistofrespons på en pneumokokvaccine ved højere indtag af frugt og grønt.

Forfatterne fra Queen's University Belfast, Nordirland har udført et randomiseret, kontrolleret studie med 83 raske, frivillige, der var i alderen 65-85 år og havde et lavt indtag af frugt og grøntsager (= 2 portioner pr. dag). I alt 82 gennemførte interventionen, som bestod i enten at fortsætte med den normale kost eller at indtage = 5 portioner pr. dag i 16 uger. Efter 12 uger blev der givet tetanusvaccination og den 23-valente pneumokokvaccine pneumovax II intramuskulært. Kosten blev registreret, og biomarkører for ernæringstilstanden blev målt.

Ændringer i selvrapporteret indtag af frugt og grøntsager var signifikant forskelligt mellem grupperne, idet den gennemsnitlige ændring i antallet af portioner/dag var 0,4 i kontrolgruppen og 4,6 i interventionsgruppen (p < 0,001).

Antistofbinding til pneumokokkapselpolysaccharid (total immunglobulin G) steg mest i interventionsgruppen (gennemsnitlig ratio fra udgangspunkt til uge 16 hhv. 3,1 og 1,7; p = 0,005). Der var ikke en signifikant øget antistofbinding for tetanustoksin.

Arne Astrup, Enheden for Forskning i Ernæring i Centralkøkkenet, Herlev Hospital, kommenterer: »Undersøgelsen bidrager til dokumentation for, at optimeret kost kan bidrage til styrkelse af immunfunktionen, og ældre småtspisende er en vigtig målgruppe for ernæringsintervention. En intensiv ernæringsterapi med helt almindelig og gerne lækker mad er fortsat en utilstrækkelig udnyttet integreret del af behandlingen hos syge ældre«.

Interessekonflikter: Arne Astrup er medredaktør af Am J Clin Nutr, men har ikke deltaget i behandlingen af nærværende manuskript.

Gibson A, Edgar JD, Neville CE et al. Effect of fruit and vegetable consumption on immune function in older people: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutrition 2012;96:1429-36.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23134881

Ej til strækkelige studier af langtidsbehandling med antidepressiva til ældre

> COCHRANE DATABASE SYST REV

Der er ikke klare fordele ved at fortsætte antidepressiv behandling i lang tid til forebyggelse af gentagen depression hos ældre. Dette er konklusionen på et Cochranereview af Philip Wilkinson og Zehanah Izmeth fra University of Oxford.

Der blev inkluderet randomiserede, kontrollerede studier med deltagere over 60 år som med god effekt var blevet behandlet for en depressiv episode, og som blev randomiseret til at fortsætte vedligeholdelsessbehandling med enten antidepressiva, psykologisk behandling eller begge. Syv studier med i alt 803 deltagere opfyldte inklusionskriterier, hvoraf man i seks sammenlignede antidepressiva med placebo, og to omhandlede psykologisk behandling.

Når antidepressiva blev sammenlignet med placebo, var der ingen signifikant forskel efter seks måneder. Efter 12 måneders opfølgningstid var der en statistisk signifikant forskel til fordel for antidepressiva med hensyn til at nedsætte recidiv (risikoratio (RR): 0,67; 95% konfidensinterval (KI): 0,55-0,82). Number needed to benefit var fem.

Efter 24 og 36 måneder var der ikke en overordnet signifikant fordel ved antidepressiva, men for en subgruppe, der fik tricykliske antidepressiva, sås der efter 24 måneder gavn (RR: 0,70; 95% KI: 0,50-0,99). Der var ikke forskel i accept af behandling eller mortalitet i antidepressiva- og placebogrupperne.

For studier, der omhandlede psykologisk behandling alene eller i kombination, var der ingen signifikant forskel i recidiv, når dette blev opgjort efter 12, 24 og 36 måneder (et studie, n = 53 deltagere).

Annette Lolk, Psykiatrisk Afdeling, Odense Universitetshospital og Syddansk Universitet kommenterer: »Artiklen viser, at der i høj grad mangler undersøgelser af effekten af langtidsbehandling af ældre med depression. Der er kun syv undersøgelser inkluderet, hvoraf en er dansk (Klysner et al, 2002). Der kan ikke gives generelle råd vedr. langtidsbehandling af patienter med depression på baggrund af oversigten. Patienter, der har haft flere svære tilbagefald, vil ofte have behov for en kombinationsbehandling med flere antidepressiva/litium, hvilket ikke indgår i oversigten«.

Wilkinson P, Izmeth Z. Continuation and maintenance treatments for depression in older people. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD006727.