Medicinske nyheder

Usikkerhed om gavn af langtidsvirkende â2-agonister til børn med astma> COCHRANE DATABASE SYST REV

For børn med suboptimalt behandlet astma er der p.t. ikke tilstrækkelig evidens til at anbefale tilføjelse af langtidsvirkende b2-agonister. Dette konkluderer forfatterne fra Cork University Hospital, Irland, i en metaanalyse i den seneste udgave af Cochrane Database of Systematic Reviews.

Forfatterne inkluderede 25 randomiserede, kontrollerede studier (5.572 børn med suboptimalt behandlet persisterende astma).

I en del af studierne undersøgte man tilføjelse af langtidsvirkende b2-agonister til behandling med inhalerede kortikosteroider. Dette gav en ikkesignifikant øget risiko for eksacerbationer (syv studier, relativ risiko: 2,21; konfidensinterval: 0,74-6,64). Der var en stort set ens lungefunktion i de to grupper (ni studier, forskel: 0,08 l). Der var ingen forskel på antal symptomfrie dage, indlæggelser, livskvalitet eller bivirkninger.

I andre studier har man undersøgt kombinationen af de to medikamina sammenlignet med dobbeltdosis inhaleret steroid. De to grupper havde samme risiko for eksacerbationer og bivirkninger. Kombinationsbehandlingen gav et signifikant forøget peak flow (fire studier, middelværdi for forskel: 7,55 l/min) og vækst målt på kort sigt (to studier, middelværdi for forskel 1,2 cm/år).

Hans Bisgaard, Dansk Børneastma Center, Gentofte Hospital, kommenterer: »Studiet bekræfter vores viden om, at der ikke er evidens for, at fast behandling med kombination af langtidsvirkende b2-agonister og inhalerede kortikosteroider forbedrer astmakontrol hos børn. Det understøtter endvidere mistanken om, at behandlingen i stedet øger risikoen for astmaanfald. Der er derfor grund til at bekymre sig over det massive overforbrug af kombinationsbehandling, der finder sted ved behandling af børneastma i Danmark«.

Interessekonflikter: Hans Bisgaard har inden for de seneste tre år modtaget støtte til forskningsprojekter og honorar for deltagelse i advisory board og foredrag fra Altana, AstraZeneca, Chiesi, GSK, MedImmune, Merck, NeoLab og Pfizer.

Ni Chroinin M, Lasserson TJ. Addition of long-acting beta-agonists to inhaled corticosteroids for chronic asthma in children. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD007949.

Roflumilast medfører færre eksacerbationer for patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom
> LANCET

Patienter med svær kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) får bedre lungefunktion og færre eksacerbationer, hvis de behandles med phosphodiesterase-4 inhibitoren roflumilast. Præparatet har ifølge forfatterne fra School of Clinical Sciences, Liverpool, England, en ny antiinflammatorisk tilgang til KOL-behandling.

I multicenterstudiet, der er publiceret i septembernummeret af Lancet, indgår to identiske placebokontrollerede, dobbeltblindede studier på to forskellige populationer i almen praksis. Deltagere er patienter med KOL (alder > 40 år) med svær åndenød, bronkitissymptomer og tidligere eksacerbationer. Patienterne blev randomiseret til enten roflumilast (500 mg 1/dag, 1.537 patienter) eller placebo (1.554 patienter) i 52 uger.

Forceret ekspiratorisk volumen på 1 sekund (FEV1, målt før bronkodilaterende behandling) steg med 48 ml ved roflumilast sammenlignet med ved placebo (p < 0,0001). Der indtraf en 17%'s reduktion i antal moderate eller svære eksacerbationer per patient per år. Ufavorable hændelser var hyppigere i roflumilastgruppen end i placebogruppen (67% vs. 62%), og der sås et vægttab i roflumilastgruppen på 2,17 kg på et år i forhold til gruppen, der fik placebo.

Ronald Dahl, Lungemedicinsk Afdeling, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, kommenterer: »Det positive resultat på eksacerbationer og lungefunktion er meget vigtigt og bringer det forebyggende aspekt i KOL-behandlingen frem i første række. Roflumilast skal nu finde sin plads i KOL-behandlingen, og flere spørgsmål trænger sig på: Er der en specifik respondergruppe, og er effekten af roflumilast additiv, potenserende eller mangelfuld i forhold til inhalerede kortikosteroider, langtids b2-agonister eller antikolinerge stoffer?«

Interessekonflikter: Ronald Dahl har holdt foredrag eller siddet i advisory board for Boehringer-Ingelheim, GlaxoSmithKline, Novartis, ALK-Abello, MSD, TEVA, UCB, Airsonett og Astra-Zeneca,

Calverley PMA, Rabe KF, Goehring U-M et al. Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two randomised clinical trials. Lancet 2009;374:685-94.

Patienter udsættes for høje kumulative stråledoser ved billeddiagnostik
> NEW ENGL J MED

Billeddiagnostiske undersøgelser kan medføre høje kumulative stråledoser. Dette viser et studie fra USA publiceret i septembernummeret af New England Journal of Medicine.

Ioniserende stråler er i andre studier fundet at være korreleret til udvikling af solide tumorer og leukæmi. »Derfor monitoreres strålingsmængden for dem, der arbejder med stråling i f.eks. sundhedsvæsenet. Anbefalede maksimumdoser er her 100 mSv over fem år med maksimum 50 mSv i et givet år«, skriver forfatterne, og fortsætter: »Men for patienter følges kumulativ dosis ikke«.

I studiet blev inkluderet 952.420 personer mellem 18 og 64 år. Data vedrørende billeddiagnostik blev samlet via procedurekoder, og for hver undersøgelse estimeredes en stråledosis. Over en treårig periode fik 68,8% af forsøgsdeltagerne mindst en billeddiagnostisk undersøgelse med udsættelse for stråling.

Middelværdi for effektiv kumulativ dosis var 2,4 mSv per år. Moderate doser (3-20 mSv) sås for 193,8 forsøgsdeltagere per 1.000 per år, og høj (20-50 mSv) og meget høj (> 50 mSv) dosis sås for hhv. 18,6 og 1,9 forsøgsdeltagere per 1.000 per år. Der sås højere doser med højere alder og højere doser for kvinder. Computertomografi og nuklearmedicinske undersøgelser udgjorde kun 21% af det samlede antal undersøgelser, men gav 75,4% af den akkumulerede effektive stråledosis.

Henrik S. Thomsen, Radiologisk Afdeling, Herlev Hospital, kommenterer: »Vi har i Europa - i modsætning til i USA - gennem mange år forsøgt at begrænse anvendelsen af ioniserende undersøgelser mest muligt. På den anden side kan det være langt farligere at overse sygdomme, mens de endnu kan helbredes, på grund af frygt for potentielle følger af medicinsk stråling. Heldigvis er hovedparten af patienterne over 40 år, og hos dem er følgerne af fornuftig anvendelse af ioniserende stråling begrænsede«.

Fazel R, Krumholz HM, Wang Y et al. Exposure to low-dose ionizing radiation from medical imaging procedures. New Engl J Med 2009;361:849-57.

Markører for koagulation og fibrinolyse kan prædiktere cancerassocieret venøs tromboemboli
> J CLIN ONCOL

Venøs tromboemboli påvirker signifikant morbiditet og mortalitet ved cancer. Ud fra niveau af D-dimer og protrombinfragment 1+2 kan man forudsige, hvilke kræftpatienter der efterfølgende vil få venøs tromboemboli. Dette viser et prospektivt kohortestudie publiceret i septembernummeret af Journal of Clinical Oncology.

»For at finde de kræftpatienter, der har gavn af profylakse, har vi undersøgt markører for koagulation og fibrinolyse«, skriver forfatterne fra Medical University of Vienna, Østrig. »Vi kan påvise at 15,2% af pati enter med både forhøjet D-dimer og protrombinfragment 1+2 har fået venøs tromboemboli efter seks måneder«.

I studiet er inkluderet 821 patienter med enten nydiagnosticeret cancer eller med progression af sygdom. Ingen havde for nylig fået kemoterapi, strålebehandling eller kirurgi. Opfølgningstiden var mediant 501 dage. Patienterne havde et stort spektrum af cancerdiagnoser, hvoraf de hyppigste var brystcancer, lungecancer, coloncancer og prostatacancer.

Der sås venøs tromboemboli hos 7,6% af patienterne. Der var øget risiko ved forhøjet D-dimer (hazard ratio: 1,8, p = 0,048) og ved forhøjet protrombinfragment F1+2 (hazard ratio: 2,0, p = 0,015).

Gedske Daugaard, Onkologisk Afdeling, Rigshospitalet, kommenterer: »Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase har sammen med Dansk Selskab for Klinisk Onkologi i 2009 udgivet en behandlingsvejledning for cancer og trombose. Anbefalingen er ingen tromboseprofylakse, undtagen hos kræftpatienter, der: 1) skal gennemgå kirurgisk indgreb, 2) har akut opstået medicinsk sygdom, som kræver indlæggelse eller 3) har myelomatose i behandling med thalidomid plus doxorubicin eller thalidomid plus dexamethason. Ay et al's studie åbner mulighed for at definere grupper af patienter, der bør indgå i randomiserede studier med tromboseprofylakse«.

Ay C, Vormittag R, Dunkler D et al. D-dimer and prothrombin fragment 1+2 predict venous thromboembolism in patients with cancer: results from the Vienna cancer and thrombosis study. J Clin Oncol 2009;27:4124-9.