Medicinske nyheder

Erfarne obstetrikere har færre komplikationer ved fødsler og kejsersnit

> BMJ

Der ses færre maternelle komplikationer, når obstetrikeren har flere års erfaring. »Associationen ses over de tre første årtiers lægegerning, men mindskes i omfang over tid«, finder Epstein et al fra Philadelphia Veterans Affairs Medical Center, Philadelphia, USA, i en opgørelse fra Florida og New York.

Deres analyse er baseret på en retrospektiv kohorteanalyse af obstetriske udskrivelser i 1992-2009. Der blev gennemført i alt 6.704.311 fødsler eller kejsersnit ved 5.175 obstetrikere. Lægernes erfaring blev udmålt efter deres residency-periode/basisuddannelse.

Den justerede maternelle komplikationsrate i det første år efter basisuddannelsen var 15,0%. For sectio alene var det 13,7% og for vaginal forløsning alene 15,6%. Obstetrikernes hyppighed af maternelle komplikationer faldt mest i det første årti efter basisuddannelsen. For alle forløsninger var ændringen –0,21 procentpoint pr. år i det første årti (95% konfidens-interval: –0,23 til –0,19). I det andet årti var det –0,11 procentpoint pr. år, og i det tredje årti var det –0,05 (p < 0,001 for sammenligning andet til første årti, p = 0,001 for tredje til andet årti). Der var sammenlignelige mønstre for sectio og vaginale forløsninger.

Mønsteret for lægernes forløsningsmetode sås ikke at ændre sig over deres karriere. Andelen af sectio, der blev udført for den enkelte læge, startede på ca. 30% og forøgedes en smule. Antallet af komorbiditeter pr. patient var 0,83 i udgangspunktet og forblev på dette niveau. Data for påvirkningen af barnet, der forløstes, forelå ikke.

Margit Dueholm, Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Skejby, kommenterer: »Studiet viser nødvendigheden af specielt obstetrikere med mere end ti års erfaring. Hvorvidt man vil finde den samme sammenhæng i Danmark, hvor man på de fleste større fødesteder har erfarne obstetrikere på tilkald, er uvist«.

Epstein AJ, Srinivas SK, Nicholson S et al. Association between physicians’ experience after training and maternal obstetrical outcomes: cohort study. BMJ 2013;346:f1596.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23538919

Anbefalinger for tromboprofylakse ved operation følges ikke altid af urologer i USA

> J Urol

For patienter, der skal have foretaget et større urologisk indgreb, indgår der i nationale guidelines i USA heparintromboprofylakse.

»Vi har søgt at finde ud af, om medlemmer af den amerikanske urologiske association er bekendte med anbefalingerne, og om de følger dem«, skriver Sterious et al fra Fox Chase Cancer Center, Philadelphia, USA. Forfatterne kan konkludere, at selvrapporteret overholdelse af best practice-anbefalingerne er lav, selv ved højrisikocases såsom radikal cystektomi.

Der blev til alle medlemmer af den amerikanske urologiske association tilsendt e-mail med spørgeskema (n = 10.996), og af disse var der 1.210, der svarede. Respondenter, der kendte til guidelines (50,7%), anvendte også oftere tromboprofylakse (oddsratio (OR): 1,4; 95% konfidens-interval (KI): 1,2-1,6).

Den største gruppe af respondenter var urologiske onkologer og/eller laparoskopi-/robotspecialister (26,0%). I forhold til respondenter, der ikke tilhørte denne gruppe, anvendte onkologer/laparoskopispecialister hyppigere tromboembolisk profylakse til højrisikopatienter (OR: 1,3; 95% KI: 1,1-1,5).

For patienter, der skulle have foretaget en radikal cystektomi, var der 18,1% af onkologer/laparoskopispecialister og 34,2% af ikkeonkologer/laparoskopispecialister, der ikke brugte rutinemæssig tromboembolisk profylakse.

Urologer, der var uddannet efter 2000, brugte oftere tromboprofylakse til højrisikopatienter til radikal cystektomi i forhold til respondenter uddannet tidligere (79,2% vs. 63,4%; p < 0,0001).

Lars Lund, Urinvejskirurgisk Forskningsenhed, Odense Universitetshospital, Svendborg Sygehus, kommenterer: »Overordentlig vigtig undersøgelse, selvom svarprocenten kun er 11, som fuldstændig afspejler danske forhold, hvor de urologiske afdelinger anvender forskellige regimer såvel til store som små indgreb. Dansk Urologisk Selskab har her en opgave at lave ens retningslinjer af hensyn til patientsikkerheden«.

Sterious S, Simhan J, Uzzo RG et al. Familiarity and self-reported compliance with American Urological Association (AUA) best practice recommendations for use of thromboembolic prophylaxis amongst American Urological Association members. J Urol 2013;10.1016/j.juro.2013.03.076.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23538239

Stresset arbejde under graviditet øger risiko for børneeksem hos barnet

> Br J Dermatol

Atopisk dermatitis optræder hyppigst fra de første leveår, og derfor undersøgtes i studiet her, om moderens arbejdsmæssige eksposition øgede risikoen for atopisk dermatitis hos børn.

»Arbejde inden for et professionelt eller teknisk område under graviditet sås at øge risiko for atopisk dermatitis hos børnene samt at øge stress under graviditet«, konkluderer forfatterne fra National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan.

I deres studie blev arbejde opgjort som værende i en af seks kategorier: professionelt/teknisk, administrativt/ledelsesmæssigt, kontorarbejde, salg, fabriksarbejde eller anden type. Stress blev vurderet ved et spørgsmål, der kunne besvares med fem graderinger fra »meget stresset« til »ikke stresset«.

Fra det nationale fødselsregister i Taiwan blev inkluderet 24.200 mor-barn-par, og information om eksposition og konfoundere blev indsamlet ved et spørgeskema efter fødslen. Ved treårsalderen blev atopisk dermatitis vurderet ved interview i hjemmet.

Der var 11.962 ud af 19.381 mødre, der arbejdede under graviditeten (61,7%), og deres børn havde i forhold til ikkearbejdende mødre en øget risiko for atopisk dermatitis (oddsratio (OR): 1,38; 95% konfidens-interval (KI): 1,25-1,53). Højest risiko var der for mødre med et erhverv inden for et professionelt eller teknisk område (OR: 1,64; 95% KI: 1,44-1,87).

Risikoen for atopisk dermatitis var øget med øget maternel stress under graviditet (ptrend < 0,0001). Der var derimod ingen signifikant ass ociation mellem atopisk dermatitis, og hvorvidt moderen havde skifteholdsarbejde.

Tove Agner, Dermato-venerologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, kommenterer: »Den påviste øgede risiko for atopisk eksem hos børn af (hårdt) arbejdende mødre er tankevækkende og overbevisende, idet sammenhængen mellem risiko for atopisk eksem hos barnet og højt maternelt arbejdsstress er dosis-respons-relateret. Stressfaktorer og livssituation i Taiwan og Danmark er ikke umiddelbart sammenlignelige, men studiet leder til en vis refleksion over betydningen af, hvilke arbejdsforhold der tilbydes gravide kvinder, også i Danmark«.

Wang IJ, Wen HJ, Chiang TL et al. Maternal employment and atopic dermatitis in children: a prospective cohort study. Br J Dermatol 2013;164:794-801.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23528059

Upublicerede data indgår ikke så ofte i Cochranereviews

> BMJ

Når der skal udarbejdes et Cochranereview, anbefales det at søge efter upublicerede data, da disse generelt er mindre positive end publicerede data.

Schroll et al fra Det Nordiske Cochrane Center, Rigshospitalet, kan vise, at forfattere til Cochranereviews, som søgte efter upubliceret materiale, fik nyttig information, særligt fra studieinvestigatorer. »I vores studie var der dog lav deltagelsesprocent, og de, der ikke har svaret, har sandsynligvis ikke søgt efter upublicerede data«, vurderer forfatterne.

Der blev sendt e-mail til i alt 5.915 corresponding authors af Cochranereviews, hvoraf 2.184 svarede (36,9%). Af disse havde 75,8% søgt efter upublicerede data, og i 55,1% af tilfældene (913 ud af 1.656) blev der fundet nye data. Den hyppigste kilde til nye data var fra studieinvestigatorer (73,9%). For de fleste Cochranereviews blev de nye data anvendt i gennemgangen, og oftest blev data stillet til rådighed inden for en måned (53,4%).

De upublicerede data, der blev fremsendt, var oftest i form af summerede data (50,8%), mens der for 20,5% var tale om individuelle patientdata.

Der var kun i 50 ud af 794 tilfælde (6,3%) tale om, at der blev stillet upublicerede data til rådighed fra producenter, og for disse var der tale om længere ventetid, til data blev fremsendt, og behov for at spørge flere gange. Der var også sjældnere individuelle data, og disse data blev mindre hyppigt anvendt i selve Cochranereviewet.

En stor del af dem, der angav ikke at søge efter upublicerede data, gjorde dette, da deres forsøg stadig var i gang, men der var også mange, der ikke forsøgte at finde upublicerede data, da de ikke forventede at kunne opnå noget ved det.

Torben V. Schroeder, Karkirurgisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Den lave besvarelsesprocent og det magre udbytte gør arbejdet vanskeligt at tolke. Men Peter Gøtzsche og medarbejdere har atter fat i en problemstilling, der udfordrer troværdigheden i videnskabelige publikationer – og igen fremstår farma- og medikoproducenterne i et uheldigt lys«.

Schroll JB, Bero L, Gøtzsche PC. Searching for unpublished data for Cochrane reviews: cross sectional study. BMJ 2013;346:f2231.