Medicinske nyheder

Intervention kan mindske mængden af udskrevne antibiotika i almen praksis> BMJ

I et forsøg på at nedsætte mængden af udskrevne antibiotika i almen praksis har en forskergruppe fra Cardiff University, England, udført et flerfacetteret, fleksibelt uddannelsesprogram. Og det virkede.

Der indgik i alt 68 almenpraksis med ca. 480.000 patienter, hvoraf 34 praksis blev randomiseret til interventionen (139 læger), og 34 var kontrolpraksis (124 læger). Interventionen fulgte undervisningsprogrammet Stemming the Tide of Antibiotic Resistance (STAR), og inkluderede et praksisbaseret seminar reflekterende den enkelte praksis' dispenserings- og resistensdata, et onlineuddannelsesprogram og øvelse i konsultationsfærdigheder.

Det totale antal orale dispenserede antibiotika efter et år blev registreret og sammenlignet med dispenseringer året før. Dette faldt med 14,1/1.000 registrerede patienter, men steg med 12,1 i kontrolgruppen. Nettoforskellen var således på 26,1 dispenseringer/1.000 patienter/år, svarende til 4,2% reduktion (95% konfidens-interval 0,6-7,7%; p = 0,02). Effekten var størst i de praksis, hvor mere end to tredjedele af lægerne deltog.

Fald i antibiotikaudskrivelse sås for alle klasser antibiotika på nær penicillinaseresistente penicilliner, men var højest for phenoxymethylpenicillin og makrolider (hhv. fald på 7,3% og 7,7%). Der var ikke signifikante forskelle i hospitalsindlæggelser eller gentagne konsultationer for luftvejsinvektioner.

Programmet kostede 3.491 euro pr. praksis, og der var en reduktion i pris af dispenserede antibiotika på 991 euro årligt pr. praksis.

Peter Vedsted, Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet, kommenterer: »Studiet er især vigtigt, fordi det viser os, at efteruddannelse i almen praksis bør tilrettelægges multifacetteret, hvilket er til god inspiration for danske interessenter. Samtidig viste en godt planlagt evaluering, at lægerne kunne ,knække kurven` med fald i ordination af antibiotika. Både ved en rationel ordinationspraksis og ved at ordinere antibiotika færre gange. Studiet er i øvrigt interessant, idet man arbejder intelligent med læring inden for læge-patient-relation, adfærd, egne data og kundskaber«.

Butler CC, Simpson SA, Dunstan F et al. Effectiveness of multifaceted educational programme to reduce antibiotic dispensing in primary care: practice based randomised controlled trial. BMJ 2012;344:d8173.

Fluorescensbiomarkører kan påvise forstadier til Barretts oesophagus
> Nature Medicine

Barretts oesophagus er et eksempel på et præinvasivt stadie, hvor endoskopisk overvågning med de nuværende metoder er tidskrævende og utilstrækkelig. Prognosen forbedres ved tidlig diagnostik, og molekylær visualisering vurderes at kunne revolutionere detektionen af dysplasi ifølge Bird-Lieberman et al fra Hutchison/MRC Research Centre, Cambridge, England, der står bag nærværende studie.

»Vi finder, at glykosyleringsmønstre er kandidatbiomarkører til detektion af progression ved Barretts oesophagus, og at disse biomarkører kan detekteres med aktuelt tilgængelige fluorescensendoskoper, når fluorescensmærkede lektiner sprayes på mucosaoverfladen«, skriver forfatterne.

Først blev genekspressionsdata fra repræsentative stadier i sygdomsprogressionen analyseret, hvorved tidspunkt for glykanopregulering blev bestemt som værende umiddelbart før tilstedeværelse af adenokarcinom. Det kunne derved vises, at overfladeglykaner ændres i løbet af progressionen fra Barretts oesophagus til adenokarcinom og fører til specifikke lektinbindingsmønstre. Dernæst blev et lektin-array undersøgt, hvor bindingen af fire lektiner til slimhinden sås høj i normalt oesophagusvæv, men lav ved adenokarcinom. Bindingen af hvedekims agglutinin til humant væv var specifik.

Prøver fra oesophagusslimhinde blev dernæst analyseret med fluorescensmærket hvedekim, og som test for den kliniske anvendelighed blev fire netop udtagne slimhindeprøver med Barretts oesphagus i forskellige stadier undersøgt med et endoskop, efterlignende regelret endoskopi med de fluorescensmærkede hvedekim.

Lisbeth Edvardsen Hvolris, Gastroenheden, Kirurgisk Sektion, Hvidovre Hospital, kommenterer: »Et spændende arbejde, som synes at kunne facilitere tidlig detektion af neoplasi ved Barretts og samtidig sikre, at der ikke foretages unødige biopsier; dog må vi afvente undersøgelse af dets kliniske anvendelighed«.

Bird-Lieberman EL, Neves AA, Lao-Sirieix P et al. Molecular imaging using fluorescent lectins permits rapid endoscopic identification of dysplasia in Barrett's esophagus. Nat Med 2012;18:315-21.

Præhospital krampebehandling kan også indledes intramuskulært
> N Engl J Med

Det vides, at ved tidligt at bryde langvarige kramper med intravenøst administrerede (i.v.) benzodiazepiner forbedres udfaldet. Da paramedicinere i tiltagende grad anvender intramuskulær administration (i.m.) for en hurtigere og mere pålidelig administrationsvej, undersøges udfaldet ved dette i et studie ved Silbergleit et al fra University of Michigan, Ann Arbor, USA:

»Vi finder, at for personer med langvarige kramper er i.m.-midazolam lige så sikkert og effektivt som i.v.-lorazepam til præhospital krampebehandling«.

Til studiet indgik voksne og børn med kramper i mere end 5 min, der fortsat havde kramper ved paramedicineres ankomst. Studiet var opbygget som et dobbeltblindet, non-inferiority-studie, hvor deltagerne blev randomiseret til enten i.m.- eller i.v.-behandling. Det var enten som 10 mg i.m.-midazolam efterfulgt af i.v.-placebo, eller i.m.-placebo efterfulgt af 4 mg i.v.-lorazepam (for mindre børn hhv. 5 og 2 mg).

Ved ankomst på hospital var kramperne ophørt uden yderligere krampebehandling for 329/448 deltagere (73,4%) i i.m.-midazolam-gruppen mod 282/445 (63,4%) i i.v.-lorazepam-gruppen (absolut forskel ti procentpoint; p < 0,001).

Der var samme behov for intubation i de to grupper (hhv. 14,1% og 14,4% med i.m./i.v.-behandling) og samme recidiv af kramper (hhv. 11,4% og 10,6%).

I.v.-behandling blev givet langsommere, men virkede hurtigere, idet der blandt dem, hvor kramperne ophørte inden ankomst til akutafdeling, sås en mediantid til aktiv behandling på 1,2 min i i.m.-gruppen og 4,8 min i i.v.-gruppen. Tid til krampeophør fra givet aktiv behandling var mediant hhv. 3,3 min i i.m.-gruppen og 1,6 min i i.v.-gruppen.

Anne Sabers, Neurologisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Studiet er vigtigt, da det bekræfter, at man opnår det bedste udfald, når krampeanfald behandles så hurtigt som muligt. Som noget nyt er der nu evidens for, at man med i.m.-administration af benzodiazepiner kan opnå hurtig effekt, og at den lavere biotilgængelighed kompenseres ved den tid, som det kan tage at få lagt en brugbar i.v.-adgang på en person, som er i krampe«.

Silbergleit R, Durkalski V, Lownstein D et al. Intramuscular versus intravenous therapy for prehospital status epilepticus. N Engl J Med 2012;366:591-600.

Gavn af behandling for hyperglykæmi uden regelret diabetes hos gravide
> Cochrane Database Syst Rev

Hyperglykæmi under graviditeten ses hos en del kvinder, uden at de diagnostiske kriterier for gestationel diabetes mellitus (DM) er opfyldt. Det er associeret med præeklampsi, høj fødselsvægt, fødselstraumer og efterfølgende risiko for overvægt og diabetes hos mor og barn.

»Interventioner under graviditeten med kostråd og monitorering af blodsukker til gravide med hyperglykæmi medfører, at færre får store børn«, finder forfatterne fra University of Adelaide, Australien. »Analysen er dog baseret på kun fire studier, og der mangler studier med opfølgning af kvinder og børn«.

Til Cochraneanalysen kunne identificeres fire studier af i alt 543 kvinder med borderline gestationel DM, som var defineret forskelligt. Tre af studierne havde moderat til høj risiko for bias. De gravide fik hovedsageligt behandling i form af diætrådgivning og metabolisk monitorering (for nogle hjemmemonitorering), men der indgik også i et studie insulinbehandling ved manglende effekt af diæt.

Nyfødte til kvinder, der fik behandling for borderline gestationel DM, havde mindre risiko for at blive født med en fødselsvægt over 4.000 g (tre studier, 438 børn, risiko ratio (RR): 0,38; 95% konfidens-interval (KI): 0,19-0,74). Ligeledes sås der mindre risiko for at være stor i forhold til gestationsalder (LGA; RR: 0,37). Begge ved sammenligning med børn født af kvinder i rutinebehandlingsgruppe.

Der var ingen påvirkning af hyppighed af sectio (RR: 0,93; 95% KI: 0,68-1,27) eller behov for kopforløsning (RR: 1,37; 95% KI: 0,20-9,27).

Peter Damm, Obstetrisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Cochraneanalysen er interessant set i lyset af, at International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups i 2010 har foreslået nye diagnostiske kriterier for gestationel diabetes for at opnå en ensartet global diagnose. Kriterierne vil medføre, at flere gravide vil få diagnosen gestationel diabetes, da de foreslåede grænseværdier er lavere end de nuværende. Cochraneanalysen understøtter således, at de nye kriterier vil have en positiv effekt på graviditetsudkommet«.

Han S, Crowther CA, Middleton P. Interventions for pregnant women with hyperglycaemia not meeting gestational diabetes and type 2 diabetes diagnostic criteria. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD009037.