Medicinske nyheder

Prostataspecifikt antigen hos 60-årige afgrænser risikopatienter præcist

> BMJ

Koncentrationen af prostataspecifikt antigen (PSA) målt, når en mand er 60 år gammel, kan forudsige livstidsrisikoen for alvorlig prostatacancer. »For mænd, der er 60 år og har en koncentration på under 1 ng/ml, er det usandsynligt at få en livstruende prostatacancer, og disse mænd bør ikke screenes yderligere«, vurderer førsteforfatter Andrew J. Vickers, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York.

Konklusionen er baseret på data fra et case-kontrol-studie med et 1:3-forhold udvalgt i det repræsentative populationsbaserede kohortestudie Malmø Preventive Project. I alt deltog 1.167 60-årige mænd, der afgav blodprøver i 1981 og blev fulgt til de var 85 år gamle. I studieperioden var andelen, der blev PSA-screenet, lav. Der blev diagnosticeret 43 tilfælde af metastaserende prostatacancer og 35 dødsfald på grund af prostatacancer.

Koncentrationen af PSA målt hos 60-årige var associeret med metastaserende prostatacancer (area under curve (AUC): 0,86) og død pga. prostatacancer (AUC: 0,90), og jo højere AUC-værdi, jo bedre test. Det var kun en minoritet af mænd, hvis PSA-koncentration lå i den øverste kvartil (> 2 ng/ml), der fik fatal prostatacancer, og 90% af dødsfaldene pga. prostatacancer forekom i denne gruppe.

Omvendt var der for 60-årige mænd, der havde en koncentration på eller under medianen ( 1 ng/ml), en meget lille risiko for at få en klinisk relevant prostatacancer. Der sås nemlig for disse mænd en 0,5% risiko for metastaserende prostatacancer ved 85-års-alderen og en 0,2% risiko for at dø af prostatacancer.

Peter Iversen, Urologisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »I et stort europæisk randomiseret studie med ni års opfølgning har man påvist et 20% fald i prostatacancermortaliteten som resultat af screening med PSA. Pga. markant overdiagnostik og overbehandling (48 behandlede for hvert reddet liv) kan screening af den mandlige befolkning med PSA dog ikke anbefales. Nærværende svenskbaserede studie viser, at man med en baseline-PSA målt ved 60-års-alderen kan indsnævre risikogruppen og derved forbedre risk/benefit-ratioen ved screening markant«.

Vickers AJ, Cronin AM, Björk T et al. Prostate specific antigen concentration at age 60 and death or metastasis from prostate cancer: case-control study. BMJ 2010;341:c4521.

Fokus på ældres lidelser kan forbedre behandlingen

> ARCH INTERN MED

Ved planlægning i almen praksis kan man forbedre behandlingen af almindelige lidelser, såsom faldtendens og urininkontinens, hos ældre. Dette er resultatet af et kontrolleret studie, der udgår fra fem amerikanske almen praksis, hvor lægerne i interventionsgruppen hyppigere end i kontrolgruppen optog en faldanamnese, målte ortostatisk blodtryk, vurderede gang og balance samt forsøgte adfærdsmæssige behandlinger af urininkontinens.

I studiet blev 2.847 ældre, der var over 75 år og havde haft et fald eller havde urininkontinens, inkluderet. Vanlig behandling hos en kontrolgruppe blev sammenlignet med en multikomponentintervention hos en gruppe, hvor: 1) de praktiserende læger fik redskaber til at screene patienterne for at afsløre lidelserne, 2) der blev tilføjet et struktureret dataark til journalen med en guide til den diagnostiske og behandlingsmæssige proces, 3) der var patientinformationsfoldere til rådighed, og 4) læger og sygeplejerske blev undervist.

I interventionsgruppen fik patienterne 60% af den anbefalede behandling for fald, og i kontrolgruppen fik de 37,6%. Der sås ligeledes i interventionsgruppen en øget andel, der fik den anbefalede behandling for urininkontinens (47,2% vs. 27,8%). Viden om fald og inkontinens steg mere i interventions- end i kontrolgruppen.

Wenger NS, Roth CP, Hall WJ et al. Practice redesign to improve care for falls and urinary incontinence. Arch Intern Med 2010;170:1765-72.

Behandling af kronisk myeloid leukæmi behøver måske ikke at være livslang

> LANCET ONCOL

Behandling med imatinib forøger signifikant overlevelsen for patienter med kronisk myeloid leukæmi (CML), men mange behandles livslangt, idet det er uafklaret, hvornår behandlingen kan afsluttes.

I et studie publiceret early online i Lancet Oncology finder François-Xavier Mahon og medforfattere fra Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux at: »Ophør af imatinibbehandling er sikkert for patienter, der har været i komplet remission i to år: De, der får recidiv, får det hurtigt efter ophør af behandlingen, og de responderer godt på at få imatinib igen«.

Det drejer sig om et prospektivt, multicenter, ikkerandomiseret studie, hvor imatinibbehandling blev afsluttet hos 69 patienter, der havde CML og havde fået imatinib i mere end to år. De havde komplet molekylær remission, defineret som en > 5-log-reduktion i BCR-ABL- og ABL-transkripter og umålelige transkripter ved kvantitativ revers transkriptase polymerasekædereaktion. Der blev ikke inkluderet patienter, der havde fået immunmodulerende behandling (fraset interferon a) eller knoglemarvstransplantation. Median opfølgningstid var 24 måneder og ved recidiv blev imatinibbehandlingen genoptaget.

Der sås recidiv for 42 (61%) af patienterne, hos 40 skete det inden seks måneder, hos en ved syvende måned og hos en ved 19. måned. Alle patienter, der fik recidiv, responderede på reintroduktion af imatinib, forstået på den måde, at 16 af 42 fik fald i BCR-ABL-niveau, og 26 atter opnåede komplet molekylær remission.

Hans C. Hasselbalch, Onkologisk/hæmatologisk Afdeling, Roskilde Sygehus, kommenterer: »Resultaterne er bestemt interessante. Yderligere studier er påkrævet, før man definitivt kan konkludere, at monoterapi med imatinib kan helbrede CML, eller at kombinationsbehandling med interferon a er afgørende for at opnå disse meget lovende resultater«.

Mahon F-X, Rea D, Guilhot J et al. Discontinuation of imatinib in patients with chronic myeloid leukaemia who have maintained complete molecular remission for at least 2 years: the prospective, multicentre Stop Imatinib (STIM) trial. Lancet Oncology 2010:10.1016/S1470-2045(10)70243-6.

Børn har ofte sequelae efter encefalitis

> PEDIATRICS

Persisterende symptomer efter encefalitis i barnealderen ses for ca. halvdelen af patienterne, finder Åsa Fowler og medforfattere fra Karolinska Institutet, Stockholm: »Selv børn, der vurderes at være fuldt rekonvalescente ved udskrivelsen, har blivende symptomer ved opfølgning, mens andelen af børn, der kommer sig helt, gør dette inden for 6-12 måneder«.

Studiet fra oktobernummeret af Pediatrics er en opfølgende undersøgelse af 71 ud af 93 mulige børn, der var i alderen fem uger til 17 år og var behandlet for akut encefalitis i 2000-2004. Der blev gennemført et struktureret telefoninterview med forældrene ud fra to spørgeskemaer. Femten af børnene, der havde de sværeste symptomer ved udskrivelsen, blev tillige undersøgt med EEG samt vurdering af reaktionstid og hukommelse.

Der var persisterende symptomer hos 60% af børnene 5 år og hos 45% af børnene < 5 år. De hyppigste symptomer var personlighedsændringer og kognitive problemer. Børn, der opnåede fuld restitution, gjorde det inden for 6-12 måneder, og den eneste risikofaktor, der kunne identificeres for sequelae, var, at sværheds graden af sygdommen nødvendiggjorde indlæggelse på et intensivafsnit, hvilket fordoblede risikoen for sequelae. For 36% af børnene over > 5 år oplyste forældrene, at de havde nedsat evne til at deltage i hverdagsaktiviteter.

Børn med kramper ved sygdomsstart havde efterfølgende risiko for at få epilepsi. Hovedparten af EEG'erne viste forbedringer, men de var ikke normaliseret for ni ud af 15 børn. Der sås langsommere reaktionstid hos børn med encefalitis end hos kontroldeltagere, men ingen forskel i hukommelse.

Peter V. Uldall, Pædiatrisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Resultaterne er ikke overraskende. Hjernens plasticitet efter et noxe hos børn er desværre noget overdrevet. Efter meningitis ses lignende kognitive problemer om end i mindre omfang. Retningslinjer for opfølgning kunne være ønskværdige«.

Fowler Å, Stödberg T, Eriksson M et al. Long-term outcomes of acute encephalitis in childhood. Pediatrics 2010;126;e828-35.