Medicinske nyheder

Skizofreni er i stigende grad en livsforkortende lidelse

> BMJ

En gruppe forfattere fra University of Oxford, England, har sat sig for at undersøge, om forskellen i mortalitet mellem personer med skizofreni/bipolære sygdomme og den almene befolkning er blevet mindre i de senere år.

»Der ses fortsat en betydelig byrde af for tidlig død af naturlige årsager hos personer med skizofreni eller bipolære sygdomme, og der er behov for øget viden om denne persisterende og stigende forskel i forhold til resten af befolkningen«, konkluderer Hoang et al.

Studiet er baseret på statistiske data fra hospitalskontakter og dødsårsagsregistre hos patienter udskrevet i 1999-2006, som havde en diagnose af skizofreni eller bipolær lidelse. Deltagerne blev fulgt et år efter udskrivelsen.

I 2006 var den standardiserede mortalitetsratio i den psykiatriske kohorte det dobbelte af populationens gennemsnit. Mortalitetsforskellen forøgedes over tid. For personer udskrevet med skizofreni var der en ratio på 1,6 i 1999 mod 2,2 i 2006 (p < 0,001 for trend). For de bipolære lidelser var ratioen 1,3 i 1999 og 1,9 i 2006 (p = 0,06). Mortalitetshyppigheden var højere i den yngre del af personer med skizofreni/bipolære lidelser, idet den f.eks. for personer under 45 år udskrevet i 2006 var hhv. 6,2 og 3,4 sammenlignet med hhv. 2,0 og 1,8 for personer i aldersgruppen 65-84 år.

Hyppighederne var højere ved ikkenaturlige i forhold til naturlige dødsårsager. Omkring af dødsfaldene blev kategoriseret som naturlige, og den øgede mortalitet var hovedsageligt forårsaget af flere tilfælde af cirkulatoriske og respiratoriske lidelser.

Lene Falgaard Eplov, Psykiatrisk Center Ballerup, kommenterer: »Resultaterne understreger, hvad vi allerede ved. Vi bør afprøve, om der er effekt af målrettet livsstilsintervention til den gruppe, og sætte ind med tiltag, der kan højne den somatiske behandling hos psykiatriske patienter«.

Hoang U, Stewart R, Goldacre MJ. Mortality after hospital discharge for people with schizophrenia or bipolar disorder: retrospective study of linked English hospital episode statistics, 1999-2006. BMJ 2011;343:d5422.

Opgørelse af effekt af to typer fedmekirurgi

> Ann Intern Med

To kirurgiske metoder til vægttab er gastrisk bypass og duodenalt switch. I et randomiseret studie finder Søvik et al fra Oslo University Hospital Aker, Norge, at: »... der sås ens livskvalitet efter de to procedurer og stort set samme forbedringer i kardiovaskulære risikofaktorer. Men ved duodenalt switch opnåedes større vægttab og et større fald i kolesterol, men der var dog flere bivirkninger«.

I studiet indgik 60 deltagere med body mass index (BMI) på 50-60 kg/m2, som blev randomiseret i et parallelgruppestudie til en af de to operationer. Deltagere og kirurger var uvidende om allokering indtil en uge før operationen. Der var opfølgende ambulante besøg inkl. diætist op til to år postoperativt, hvor der bl.a. blev stillet åbne spørgsmål om bivirkninger, målt vægt og blodtryk samt taget diverse blodprøver.

BMI blev nedsat med gennemsnitligt 17,3 kg/m2 ved gastrisk bypass og 24,8 kg/m2 ved duodenalt switch (95% konfidens-interval hhv. 15,7-19,0 og 23,0-26,5 kg/m2, p < 0,001). Totalkolesterolkoncentration faldt med 0,24 mmol/l ved gastrisk bypass og med 1,07 mmol/l ved duodenalt switch (p £ 0,001). Der var også signifikant større fald i low-density lipoprotein cholesterol og antropometriske mål efter duodenalt switch i forhold til gastrisk bypass. Der var i begge grupper fald i blodtryk, blodsukker, insulin og C-reaktivt protein uden forskel imellem grupperne.

Der var mange forskellige typer bivirkninger. Fra kirurgi til to år efter sås bivirkninger hos ti deltagere i gastrisk bypass-gruppen (32%; f.eks. kvalme, mavesmerter, diare, kolelitiasis og intern herniering) vs. 18, der havde fået duodenalt switch (62%; f.eks. leversvigt, pneumoni, fejlernæring, peritonitis og kvalme).

Lars Naver, Gastroenheden, Hvidovre Hospital, kommenterer: »Patientgruppen med BMI over 50 er specielt efter de nye visitationsretningslinjer fristende at tilbyde en operation, der kan give et større vægttab end gastrisk bypass. Men dette arbejde understøtter danske bariatriske kirurgers afvisning af BPD-DS [biliopancreatric diversion - duodenal switch, red.] på baggrund af antallet og arten af komplikationer, idet operationen ikke tilbydes i Danmark«.

Søvik TT, Aasheim ET, Taha O et al. Weight loss, cardiovascular risk factors, and quality of life after gastric bypass and duodenal switch. Ann Intern Med 2011;155:281-91.

Effekt af tidlig plasmaudskiftning hos patienter med HUS

> Lancet

I maj 2011 var der i Danmark et udbrud af Escherichia coli-diare-associeret hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS). En gruppe forfattere fra bl.a. Syddansk Universitet og Odense Universitetshospital har med baggrund i dette udledt, at tidlig plasmaudskiftning kan forbedre forløbet.

I opgørelsen publiceret i The Lancet indgik fire kvinder og en mand i alderen 44-70 år, der havde HUS forårsaget af en usædvanlig shigatoksinproducerende E. coli, serotype O104:H4. Alle havde enteritis, blodig diare, akut hæmolytisk anæmi, trombocytopeni, akut nyrepåvirkning og progressiv dysfunktion i centralnervesysyemet. E. coli-stammerne frembød resistens over for tredjegenerationscefalosporiner pga. udvidet spektrum-b-laktamaser. De blev behandlet med daglig plasmaudskiftning ved substitution og substitution med frisk frosset plasma.

Efter plasmaudskiftning var mediantrombocyttallet og den glomerulære filtrationsrate forøget, laktatdehydrogenasekoncentrationen var faldet, og den neurologiske status var forbedret. Tid fra start af blodige diareer til start af plasmaudskiftning havde en invers korrelation med reduktionen i laktatdehydrogenasekoncentration (p = 0,02). Alle patienter blev udskrevet med normal neurologisk status 5-8 dage efter påbegyndt plasmaudskiftning.

Lars Østergaard, Infektionsmedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Skejby, kommenterer: »Et flot arbejde, hvor en ny behandling til diareassocieret HUS afprøves. Som forfatterne påpeger, er det imidlertid vigtigt også at inddrage en kontrolgruppe, før man kan udtale sig om fordele og ulemper ved en ny behandling. F.eks. havde vi ved det århusianske center under samme epidemi et tilsvarende antal patienter med E. coli-diare-associeret HUS, der alle kom sig fuldstændigt uden plasmaudskiftning«.

Colic E, Dieperink H, Titlestad K et al. Management of acute outbreak of diarhoea-associated haemolytic uraemic syndrome with early plasma exchange in adults from southern Denmark: an observational study. Lancet 2011:378;1089-93.

It-baseret fjernmonitorering kan forbedre kolesterolniveauet hos patienter med diabetes

> Arch Intern Med

For patienter med diabetes kan low-density lipoprotein (LDL)-kolesterol-niveauet forbedres, når behandlingen understøttes af et eksternt team af læger og farmaceuter.

»Incitamentet for at udforske nye måder at tilrettelægge diabetesbehandling er økonomisk, men vi kan vise, at det nytter, at alment praktiserende læger får støtte af it-redskaber«, skriver Pape et al fra Providence Medical Group, Oregon, USA. »Deltagerne i interventionsgruppen fik feedback fra en farmaceut, der gav individuelle kolesterolrelaterede anbefalinger, som patient og læge kunne følge el ler lade være«.

Studiet var toårigt, prospektivt og randomiseret. Alle klinikere i studiet havde adgang til CareManager, som giver automatiserede diabetesrelaterede forslag til behandlingstiltag, et internetbaseret register og fremgangsfeedback med registrering af opnåelse af mål. I interventionsgruppen var der derudover en farmaceut, der gennemgik de elektroniske data, gav individuelle råd om behandling og monitorering og som opfølgning ringede op til deltagerne.

Der indgik i alt 6.963 patienter med diabetes, som havde forhøjet LDL, og som var i behandling hos 68 læger fordelt på ni klinikker. Patienter i interventionsarmen opnåede hyppigere deres mål for LDL-kolesterol sammenlignet med kontrolgruppen (78% vs. 50%; p = 0,003). Gennemsnitligt LDL-kolesterol-niveau var 0,31 mmol/l lavere i interventionsarmen (p < 0,001). Hyppigheden af måling af LDL-kolesterol var signifikant højere for interventionsgrupen, og der var også en 15% større sandsynlighed for, at de fik udskrevet et lipidsænkende præparat. Der var ingen forskel i patienttilfredshed mellem grupperne.

Thomas Almdal, Steno Diabetes Center, kommenterer: »I gruppen, hvor en farmaceut assisterede, faldt LDL-kolesterol til 2,1 mM mod 2,5 i kontrolgruppen. De nyeste danske NIP [Det Nationale Indikatorprojekt, red.]-diabetesresultater fra den del af almen praksis, som indrapporterer, viser et gennemsnit i LDL-kolesterol på 2,1 mmol/l. Budskabet er, at løbende fokus på klinisk kvalitet forbedrer behandlingsresultaterne; metoden er nok knap så vigtig«.

INTERESSEKONFLIKTER: Thomas Almdal er ansat ved Steno Diabetes Center A/S og ejer aktier i NovoNordisk A/S.

Pape GA, Hunt JS, Butler KL et al. Team-based care approach to cholesterol management in diabetes mellitus. Arch Intern Med 2011;171:1480-6.