Medicinske nyheder

Interval for osteoporosescreening kan individualiseres> N Engl J Med

Undersøgelse af knogletæthed (bone mineral density, BMD) anvendes som screening for osteoporose og anbefales i USA til kvinder over 65 år. Det interval, der kan gå mellem undersøgelser, har dog ikke været afklaret, men fastlægges i nærværende studie.

»Osteoporose udvikles for under 10% af ældre, postmenopausale kvinder, hvis de, der har normal knogletæthed eller mild osteopeni, rescreenes efter 15 år«, finder Gourlay et al fra University of North Carolina, USA, og fortsætter: »Og for kvinder med moderat og fremskreden osteopeni kan rescreening foretages efter hhv. fem og et år«.

I alt 4.957 kvinder over 66 år blev fulgt prospektivt i 15 år. De havde osteopeni eller normal BMD i lårbenshalsen eller hoften ved forsøgsstart, var ikke i osteoporosebehandling og havde ikke tidligere fraktur af hofte eller vertebra. BMD-undersøgelsesintervallet defineredes som den estimerede tid, hvor 10% af kvinderne gik fra normal BMD eller osteopeni ved udgangspunktet til osteoporose før en hoftefraktur eller klinisk vertebrafraktur, med justering for østrogenbrug og kliniske risikofaktorer. Inden for opfølgningsperioden var der 0,8% (10/1.255) af deltagerne med normal BMD, der udviklede osteoporose, mens det gjaldt 62,3% (841/1.351) af kvinder med fremskreden osteopeni.

Det estimerede BMD-undersøgelsesinterval var 16,8 år (95% konfidens-interval 11,5-24,6 år) for kvinder med normal BMD. For kvinder med let osteopeni var det 17,3 år (13,9-21,5 år), ved moderat osteopeni 4,7 år (4,2-5,2 år) og ved fremskreden osteopeni var det 1,1 år (1,0-1,3 år).

Pia A. Eiken, Kardiologisk-Nefrologisk-Endokrinologisk Afdeling, Hillerød Hospital, kommenterer: »Et meget stort og langt studium af naturhistorien af knogletabet i kun lårbenet hos en selekteret gruppe af raske kvinder. Da der i Danmark ikke findes grundlag for generel screening, har vi guidelines for anbefalet tidsinterval inden gentagelse af DXA-skanninger af både ryggen og lårbenet hos patienter med en konstant risikoprofil. Studiet af Gourlay et al ændrer ikke på de danske guidelines [www.dkms.dk]«.

Interessekonflikter: Pia Eiken sidder i advisory board i Nycomed, Novartis og Amgen og har holdt foredrag for Eli Lilly, Novartis, Amgen og GSK.

Gourlay ML, Fine JP, Preisser JS et al. Bone-density testing interval and transition to osteoporosis in older women. N Engl J Med 2012;366:225-33.

Væksthormonbehandling bedrer ikke patienter med amyotrofisk lateral sklerose
> J Neurol

Amyotrofisk lateral sklerose (ALS) er en fatal neurologisk sygdom med motor neuron degeneration. Hos ca. to tredjedele af patienter med ALS kan der påvises nedsat sekretion af væksthormon, men der kan ikke påvises effekt af væksthormonbehandling på neurontab målt med MR-spektroskopi eller sygdomsprogression.

»Væksthormonbehandling kan derfor ikke anbefales til patienter med ALS på trods af tidligere påvist neuroprotektiv effekt af væksthormon og IGF [insulin-like growth factor]-1 i cellulære systemer og forlænget overlevelse i dyremodeller«, konkluderer Saccá et al fra University Federico II, Napoli, Italien, i Journal of Neurology.

I studiet indgik 40 patienter med definitiv/sandsynlig ALS med en sygdomsvarighed 3 år, som var i behandling med Rilutek og var i alderen 40-85 år. Studiet var randomiseret, placebokontrolleret og dobbeltblindet. Før behandling blev deltagerne testet med gonadotropin-releasing hormone (GnRH) og arginin-test. Væksthormondosis var 2 IU subkutant hver anden dag, stigende til maksimalt 8 IU. Det primære endpoint var N-acetylaspartat/(kreatinin+kolin)(NAA/Cre+Cho)-ratio i motor cortex vurderet ved MR-spektroskopi udført efter nul, seks og 12 måneder. Desuden undersøgtes som sekundære endpoints mortalitet og ALS-funktionsscore (ALSFRS-R).

Ratioen NAA/(Cre+Cho) faldt for alle patienter, men der var ikke signifikante forskelle mellem behandlings- og placebogruppe. Væksthormonmangel var til stede hos 73% af patienterne på trods af, at IGF-1 var inden for normalområdet. Insulinresistens steg fra 2,1 1,0 ved udgangspunkt til 4,6 1,9 ved 12 måneder (vurderet ved homeostasis model assessment (HOMA)-IR; p< 0,0001). Væksthormon var generelt veltolereret og med få bivirkninger.

Ole Gredal, RehabiliteringsCenter for Muskelsvind, kommenterer: »Dette studie er den fjerde kliniske undersøgelse med væksthormon eller insulin-like growth factor-1 på ALS-patienter, med negativt outcome. I studiet anvendes en surrogatmarkør for motoriske nerveceller i cortex, hvor ændringer endnu ikke er påvist korreleret til det kliniske motoriske funktionsniveau, og et evt. positivt outcome på funktionsniveau kunne ikke forventes med så få patienter«.

Saccá F, Quarantelli M, Rinaldi C et al. A randomized controlled clinical trial of growth hormone in amyotrophic lateral sclerosis: clinical, neuroimaging, and hormonal results. J Neurol 2012;259:132-8.

Virtuel obduktion som alternativ til almindelig obduktion
> Ann Intern Med

Virtuel obduktion kan være nyttig til at identificere diagnoser, der traditionelt afdækkes ved medicinsk obduktion. Traditionelle obduktioner udføres overalt sjældnere og sjældnere, og den virtuelle obduktion med avancerede radiografiske metoder kan være et alternativ eller et supplement til den medicinske obduktion.

Metoden kan også bidrage til det læringsmæssige aspekt af obduktion, nemlig at bekræfte ante mortem-kliniske diagnoser, ifølge Wichmann et al fra University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Tyskland.

Multidetektor-CT anvendtes i det prospektive kohortestudie på patienter, der døde på et intensivafsnit. Ud af 285 døde i studieperioden blev der givet tilsagn til virtuel obduktion for 162. Af disse var der 47, der også gav tilsagn til medicinsk obduktion.

Ud af 196 kliniske diagnoser givet ante mortem blev 173 (88%) identificeret ved virtuel obduktion og 93% ved medicinsk obduktion. I alt 14 nye større og 88 nye mindre diagnoser blev stillet ved en af obduktionsmetoderne. De hyppigste diagnoser, der ikke blev erkendt ved virtuel obduktion, var kardiovaskulær sygdom, f.eks. akut myokardieinfarkt og lungeemboli (9/72) og cancer (12/30).

Ved medicinsk obduktion derimod, blev der ikke erkendt 13 traumatiske frakturer og to tilfælde af pneumothorax. Blandt yderligere 115 patienter, hvor der blev udført virtuel obduktion, blev der stillet 11 nye større diagnoser.

Ud af de i alt 162 virtuelle obduktioner kunne der ses seks tilfælde af klinisk ikkeerkendte komplikationer relateret til invasive procedurer (4%), såsom fejlplaceret centralt venøst kateter og lungeskade ved thoraxdrænanlæggelse.

Hans Petter Hougen, Retspatologisk Afdeling, Københavns Universitet, kommenterer: »CT har nu været anvendt på de tre danske retsmedicinske institutter i flere år. CT kan ikke erstatte obduktionerne, men er et godt hjælpemiddel, navnlig i traumepatologien«.

Wichmann D, Obbelode F, Vogel H et al. Virtual autopsy as an alternative to traditional medical autopsy in the intensive care unit. Ann Intern Med 2012;156:123-130.

Intervention kan mindske risiko for bristninger under fødslen
> Cochrane Database Syst Rev

Læsioner under fødsel i form af perineale traumer ha r en signifikant morbiditet, særligt når der er tredje- og fjerdegradsbristninger, som er dem, der involverer den anale sphincter eller mucosa. De forskellige perineale teknikker og interventioner for at undgå dette analyseres i et Cochranestudie. Aasheim et al fra Bergen University College, Norge, finder: »... særlig evidens for, at anvendelse af varme omslag holdt mod perineum er associeret med lavere risiko for perineumskader og også andre fordele, såsom mindre smerter og lavere incidens af urininkontinens«.

Der blev inkluderet otte randomiserede eller quasirandomiserede kontrollerede studier med i alt 11.651 kvinder omhandlende perineale teknikker anvendt i andet stadie af fødslen. Der var betydelig variation mellem studierne og deres definitioner af interventionerne.

Der var en signifikant effekt af varme omslag på reduktion af tredje- og fjerdegradsbristninger (risiko ratio (RR): 0,48; 95% konfidens-interval (KI): 0,28-84). Der var også en signifikant effekt til fordel for massage vs. ingen berøring til at nedsætte bristningerne (RR: 0,52; 95% KI: 0,29-0,94). Der var ikke effekt ved berøring vs. ingen berøring, men en signifikant effekt af ingen berøring på hyppigheden af episiotomi (RR: 0,69; 95% KI: 0,50-0,96).

Jan Stener Jørgensen, Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Jeg mener, at man bør tage dette Cochranereview og metaanalysen med stort forbehold. Man har inkluderet otte meget heterogene randomiserede og quasirandomiserede ikkeblindede studier af tillige heterogene populationer. Interventionerne og specielt kontrolgrupperne er dårligt definerede. Der er ikke taget højde for tungtvejende konfoundere som f.eks. højt BMI eller overbårenhed ved analyse af resultaterne. Både den interne og den eksterne validitet er således lav. Et af problemerne ved at anvende f.eks. varme omslag mod perineum i andet stadium er, at man herved slører oversigten over perineum, som er overordentlig væsentlig, når man aktivt skal lede fosterhovedets og skuldrenes fødsel så lempeligt for mor og barn som muligt«.

Aasheim V, Nilsen ABV, Lukasse M et al. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 2011;12:CD006672.