Medicinske nyheder

Stentning af nyrearterie har ingen fordel over for konservativ behandling > ANN INTERN MED

Stentning af stenotisk nyrearterie har ingen klar klinisk fordel over for konservativ behandling og er endvidere associeret med alvorlige bivirkninger, konkluderes det i en prospektiv, randomiseret og ikkeblindet undersøgelse publiceret early online i Annals of Internal Medicine.

Ifølge førsteforfatteren Liesbeth Bax fra University Medical Center Utrecht i Holland betragtes stentanlæggelse som et muligt behandlingsalternativ hos patienter med bilateral sygdom eller kun en enkelt fungerende nyre. »Der er sparsom evidens, der tyder på, at proceduren har en klinisk positiv virkning«.

I studiet blev 140 patienter rekrutteret fra ti centre i Holland og Frankrig. De havde en kreatinin-clearance på under 80 ml/min og nyrearteriestenose (uni- eller bilateral) på mindst 50%.

Patienterne blev randomiseret til enten stentanlæggelse og medikamentel behandling eller medikamentel behandling alene.

Efter to år var der ingen klar forskel på behandlingseffekt grupperne imellem: 16% af patienterne i stentgruppen og 22% af patienterne i kontrolgruppen havde en reduktion på mindst 20% i kreatinin-clearance (hazard ratio: 0,73; 95% konfidensinterval: 0,33-1,61).

I stentgruppen blev der dokumenteret to procedurerelaterede dødsfald: et dødsfald pga. et inficeret hæmatom og et tilfælde af dialysekrævende kolesterolembolisme.

Erling Bjerregaard Pedersen, Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Holstebro, kommenterer: »Resultaterne afviger ikke fra tidligere studier, idet der heller ikke inden for gruppen med kreatinin-clearance < 80 ml/min var nogen behandlingsgevinst at hente ved revaskularisering sammenlignet med ved medicinsk behandling.

Det må endnu engang understreges, at revaskulariserende behandling af nyrearteriestenose skal begrænses til brug hos den meget lille gruppe af patienter med hypertension, hvor der med nogen sandsynlighed kan opnås en effekt«.

Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ et al. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function. Ann Intern Med 4. maj 2009 (e-pub ahead of print).

Kombinationsbehandling er mest effektiv ved bronkiolitis
> N ENGL J MED

Børn, der behandles med adrenalin sammen med dexametason på grund af bronkiolitis, har en reduceret risiko for senere at blive end indlagt end børn, der behandles med et af de to præparater som monoterapi - eller med placebo.

Det fremgår af en prospektiv, dobbeltblindet og placebokontrolleret undersøgelse publiceret i New England Journal of Medicine.

Amy Plint fra Children's Hospital of Eastern Ontario i Ottawa, Canada, og kollegaer rekrutterede 800 børn med bronkiolitis fra otte akutte modtagelsesenheder. Børnene var mellem seks uger og 12 måneder gamle.

De blev randomiseret til en af de fire behandlingsgrupper: inhaleret adrenalin og peroral dexametason, inhaleret adrenalin og peroral placebo, inhaleret placebo og peroral dexametason samt inhaleret og peroral placebo.

Det primære effektmål var indlæggelse efter syv dage.

Blandt de børn, der fik kombinationsterapi, blev 17,1% indlagt, hvilket er signifikant færre end de 26,4% i placebogruppen (relativ risiko 0,65; p = 0,02). Indlæggelsesraterne i adrenalingruppen (23,7%) og dexametasongruppen (25,6%) nåede ikke statistisk signifikans i forhold til placebo.

Efter statistisk justering, mistede kombinationsbehandlingen dog sin statistiske signifikans.

Birthe Høgh, Børneafdelingen, Hvidovre Hospital, kommenterer: »I nærværende studie blev der uventet fundet effekt af kombinationsbehandling med inhaleret adrenalin og peroral dexametason, den statistiske signifikans forsvandt dog efter justering for multiple sammenligninger.

Der skulle i studiet behandles 11 børn for at hindre en hospitalsindlæggelse, denne beskedne effekt skal afvejes over for de potentielle bivirkninger, som kortikosteroid kan have på hjerne- og lungeudviklingen hos disse småbørn.

Studiet giver ikke anledning til ændring af de nuværende retningslinjer for behandling af børn med bronkiolitis på danske børneafdelinger, hvor sugning for svælgsekret, tilstrækkelig væsketilførsel, ilttilskud ved persisterende saturation under 90% eller stigende pCO2 , samt nasal continuous positive airway pressure er den primære behandling. Kortikosteroider og beta2-agonister anbefales ikke brugt rutinemæssigt«.

Plint AC, Johnson DW, Patel H et al. Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis. N Engl J Med 2009;360:2079-89.

Erytropoietiske vækstfaktorer øger mortaliteten hos cancerpatienter
> LANCET

Behandling eller forebyggelse af anæmi hos cancerpatienter med erytropoietiske vækstfaktorer øger mortaliteten, konkluderes det i en metaanalyse publiceret i Lancet i maj.

Ifølge førsteforfatteren Julia Bohlius, fra University of Bern i Schweiz er der data, der viser, at disse præparater øger risikoen for trombotiske komplikationer.

I metaanalysen blev der identificeret 53 kontrollerede undersøgelser, hvori patienterne blev randomiseret til en erytropoietisk vækstfaktor (epoetin alfa, epoetin beta eller darbepoetin) i kombination med erytrocyttransfusion eller transfusion alene.

Studierne omfattede i alt 13.933 patienter, hvoraf 1.530 døde i løbet af den aktive fase af studierne. De erytropoietiske vækstfaktorer associeredes med en ca. 20% øget mortalitetsrisiko hos patienterne i forhold til hos kontrolpersonerne (combined hazard ratio: 1,17; konfidensinterval: 1,06-1,30).

Lena Specht, Onkologisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Effekten af erytropoietiske væksfaktorer afhænger muligvis af den antineoplastiske behandling. Den danske hoved-hals-cancer-gruppes undersøgelse har sammen med andre undersøgelser vist dårlig tumorkontrol med strålebehandling ved samtidig behandling med erytropoietin, og denne behandling er derfor kontraindiceret sammen med kurativ strålebehandling.

Effekten sammen med kemoterapi er stadig ikke fuldt afklaret, idet selv den aktuelle metaanalyse med over 10.000 patienter, der fik kemoterapi, ikke viser nogen signifikant ændring i overlevelsen hos disse patienter. Erytropoietin har aldrig vundet større indpas hos kræftpatienter i Danmark, selv om Dansk Selskab for Klinisk Onkologi har tilsluttet sig de internationale rekommandationer, og de foreliggende data må give anledning til fortsat tilbageholdenhed«.

Bohlius J, Schmidlin K, Brillant C et al. Recombinant human erythropoiesis-stimulating agents and mortality in patients with cancer. Lancet 2009;373:1532-42.

Markør har bedre prognostisk værdi efter myokardieinfarkt
> BMJ

Bestemmelse af koncentrationen af N-terminale pro-B-type natriuretisk peptid (NT-proBNP) sammen med konventionelle kardiovaskulære markører identificerer en gruppe patienter, som har en 50%'s risiko for at dø inden for et år efter et akut myokardieinfarkt (AMI).

Dette konkluderes i en stor fransk observationel undersøgelse publiceret i maj i British Medical Journal.

Luc Lorgis fra CHU Dijon i Frankrig og kollegaer bag RICO-studiet rekrutterede prospektivt fra samtlige intensive terapiafdelinger i en fransk region 3.291 patienter, der blev indlagt efter et AMI.

Patienterne var i gennemsnit 68 år, og 72% var mænd.

Patienternes mediane NT-proBNP var 1.053 pg/ml. Koncentrationen steg med alderen, således at den yngste fjerdedel af patienterne havde en NT-proBNP på 367pg/ml, mod 3.774 pg/ml blandt den ældste fjerdedel.

Efter et år var 11% af patienterne døde af kardiovaskulære årsager.

En multivariatanalyse viste, at NT-proBNP var stærkt associeret med mortaliteten, i højere grad end konventionelle risikofaktorer såsom kreatinin-clearance og venstre ventrikel-uddrivningsfraktion. Associationen var dog ikke signifikant blandt de yngste patienter (under 54 år).

Kombinationen af NT-proBNP og global registry of acute coronary events (GRACE) risk score identificerede en gruppe patienter (den ældste fjerdedel) med en mortalitet på 47% efter et år.

Niels-Henrik Holstein-Rathlou, Medicinsk Fysiologisk Institut, Panum Institut, kommenterer: »Dette store studie underbygger brugen af NT-proBNP som en prognostisk markør hos ældre patienter med akut koronart syndrom. Det er interessant, at NT-proBNP havde prognostisk værdi selv efter korrektion for venstre ventrikel- og nyrefunktion, idet netop disse antages at spille en væsentlig rolle for størrelsen af plasma NT-proBNP-niveauet.

Undersøgelsen giver ingen retningslinjer for de kliniske implikationer af en given plasma NT-proBNP-værdi, men vil givetvis virke som en inspiration for yderligere undersøgelser i den retning«.

Lorgis L, Zeller M, Dentan G et al. Prognostic value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in elderly people with acute myocardial infarction. BMJ 2009;338:b1605.