Medicinske nyheder

Selvstyret antikoagulationsbehandling giver færre komplikationer

> Ann Intern Med

Patienter i antikoagulationsbehandling har en lavere risiko for blødnings- eller tromboemboliske komplikationer, hvis de selv måler deres INR-niveau og derefter selv vurderer vitamin K-antagonist-doseringen i stedet for at få en læge til at gøre det. Selv blandt ældre og lavt uddannede patienter er denne selvstyring på antikoagulationsbehandling sikrere end den konventionelle lægebaserede styring. Resultaterne blev publiceret i januar i Annals of Internal Medicine.

Forskere fra Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, randomiserede 737 patienter til enten selvstyring eller lægebaseret styring af antikoagulationsbehandling. Patienterne i selvstyret behandling fik udleveret et lille koagulometer, som kunne vise deres INR. Patienternes gennemsnitsalder var 66 år, og ca. 70% havde enten atrieflimmer eller en eller anden form for valvulopati, herunder proteser.

Opfølgningsperioden var et år. Cirka 59% og 56% af INR-målingerne hos interventions- henholdsvis kontrolpatienterne var inden for det terapeutiske interval, og patienterne i interventionsgruppen havde færre store komplikationer (hæmoragiske eller tromboemboliske) end kontrolpatienterne (2% vs. 7%). De havde tillige færre småblødninger (15% vs. 36%).

Ifølge forfatterne er lavt uddannelsesniveau ikke en hindring for selvstyret antikoagulationsbehandling, idet 90% af patienterne enten var analfabeter eller kun havde gået i folkeskole. I Spanien koster et koagulometer (CoaguChek S, Roche Diagnostics, Mannheim, Tyskland) ca. 700 euro.

Jørn Dalsgaard Nielsen, Trombosecentret, Klinisk Biokemisk Afdeling, Amtssygehuset i Gentofte, kommenterer: »Undersøgelsen viser, at selvstyret antikoagulationsbehandling er sikrere end lægestyret behandling. Flere danske patienter i antikoagulationsbehandling bør derfor have tilbud om oplæring i selvstyring af behandlingen. Med de nuværende bevillinger vil der gå 20 år inden de aktuelt potentielle kandidater kommer i selvstyret behandling«.

Menendez-Jandula B, Souto JC, Oliver A et al. Comparing self-management of oral anticoagulant therapy with clinic management. Ann Intern Med 2005;142:1-10.

Interferon mod kronisk hepatitis C reducerer incidensen af cancer

> Ann Intern Med

Kronisk hepatitis C-infektion (KHC) progredierer ofte til levercirrose og kan udvikle sig til hepatocellulært karcinom (CH). Interferonbehandling af patienter med KHC har i flere retrospektive studier vist sig at reducere risikoen for udvikling af CH, men kun hos patienter med beskeden leverfibrose.

I et ikke-randomiseret studie fra januar 2005 publiceret i Ann Intern Med fandt forskere fra 25 medicinske centre i Japan, at udviklingen af CH blandt patienter med KHC og levercirrose, behandlet med tre ugentlige interferoninjektioner, var signifikant lavere i forhold til en ubehandlet kontrolgruppe.

I behandlingsgruppen indgik 271 patienter og i kontrolgruppen 74 patienter med KHC og uden tegn på CH. Patienterne i behandlingsgruppen fik 6-9 millioner enheder interferon tre gange ugentligt i 26-88 uger. Effekten blev kontrolleret ved regelmæssige blodprøver og ultralydsscanning.

Opfølgningsperioden var syv år. Udviklingen af CH var signifikant lavere hos interventionspatienterne, 84/271 (31 %) vs. 35/71 (47%), respektive. Færre patienter i behandlingsgruppen døde i opfølgningsperioden, 17 % vs. 32 %, respektive.

Forfatterne konkluderer, at interferonbehandling af patienter med KHC og levercirrose, og specielt hos patienter hvor virusinfektionen er kureret, hindrer udvikling af CH og forbedrer overlevelsen.

Poul Schlichting, Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling C, Amtssygehuset i Herlev, kommenterer: »Kombinationsbehandling med interferon og nukleosidanalog ribaverin er nu en accepteret behandling for patienter med kronisk hepatitis C infektion, hvis slutstadium er etableret cirrose. Shiratori et al påviser nu i et stort patientmateriale, at der også for patienter med senstadier af hepatitis C infektionen findes positiv behandlingseffekt af interferon uden samtidig ribaverinbehandling. Resultaterne i denne ar- tikel underbygger de nyeste internationale rekommandationer for behandling af patienter med kronisk hepatitis C infektion, ifølge hvilke også patienter med hepatitis C betinget cirrose bør vurderes med henblik på antiviral behandling«.

Shiratori Y, Ito Y, Yokosuka O et al. Antiviral therapy for cirrhotic hepatitis C: Association with reduced hepatocellular carcinoma development and improved survival. Ann Intern Med 2005; 142:105-14.

Isolation beskytter ikke mod resistente S. aureus

> Lancet

Det kan ikke betale sig at flytte patienter, der er indlagt på en intensivafdeling, til en enestue, hvis de bliver inficeret med meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) - idet det ikke vil nedsætte incidensen af infektion på andre patienter. Det er hovedkonklusionen på en early online-artikel publiceret i The Lancet i januar.

Ifølge førsteforfatteren, Jorge Cepeda, fra University College i London, er det almindeligt at flytte og isolere MRSA-inficerede patienter på intensivafdelinger. »Men det er uklart, hvorvidt denne procedure er bedre end andre forebyggende foranstaltninger«, skriver han.

Tre intensivafdelinger på to universitetshospitaler deltog i studiet, som varede et år. Alle indlagte patienter blev screenet (podning fra næse og hud) for MRSA, og screeningsproceduren blev gentaget ugentligt. I de første tre måneder blev alle patienter, som var inficeret eller koloniseret, flyttet til enten enestue eller isoleret sammen med andre MRSA-inficerede patienter. I de efterfølgende seks måneder var proceduren anderledes: ingen patienter blev flyttet, selvom de kunne være koloniseret eller inficeret.

I studiets sidste tre måneder blev patienterne igen flyttet afhængigt af screeningssvar.

Der var ingen øget MRSA-transmission i den fase, hvor patienterne ikke blev flyttet. »Da overflytning og isolation af kritiske syge patienter indebærer risici [...], bør man revurdere isolationsprocedurer på intensivafdelinger, hvor MRSA forefindes«, konkluderer forfatterne.

Niels Frimodt-Møller, Robert L. Skov og Elsebeth Tvenstrup Jensen, Afdelingen for Antibiotikaresistens og Sygehushygiejne, Statens Serum Institut, kommenterer: »Der er desværre to store mangler ved designet og udførelsen af studiet: 1) Patienterne blev ikke isoleret i de gennemsnitlig tre dage, det varede, før svaret på podninger for MRSA blev kendt, og op til 30% af patienterne var MRSA-positive allerede ved indlæggelsen. De tre dage svarede til halvdelen af den tid, patienterne i gennemsnit lå på intensivafdelingerne. Transmissionen af MRSA kan derfor meget vel være sket i denne fase, hvilket underminerer studiets konklusion. 2) Det blev ikke undersøgt, hvorvidt personale var MRSA-bærere og dermed en væsentlig yderligere smittekilde.

Da England er et højincidensområde for MRSA (> 30% af S. aureus), er det tvivlsomt, om undersøgelsens resultater kan overføres til danske forhold. Studiet viser i øvrigt, at procedurerelaterede retningslinjer ikke er tilstrækkelige (idet smitte så ikke ville ske på afdelingen). Det vil derfor ikke have indflydelse på de gældende regler for isolation af M RSA på danske sygehuse«.

Cepeda JA, Whitehouse T, Cooper B et al. Isolation of patients in single rooms or cohorts to reduce spread of MRSA in intensive-care units. Published online January 7, 2005. http://image.thelancet.com/extras/04art9304web.pdf

Universel vaccinatmion mod varicella nedsætter mortalitet

> N Engl J Med

Universel varicella-vaccination har reduceret varicella-relateret mortalitet fra 0,41 til 0,14 per million i USA. Dette svarer til en reduktion fra 145 til 66 døde. Reduktionen i mortaliteten skete i alle aldersgrupper under 50 år, men det største fald skete blandt børn, som var mellem et og fire år gamle.

Dette er hovedkonklusionerne på en undersøgelse publiceret i februar i New England Journal of Medicine. Huong Nguyen fra Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, undersøgte data om dødstal, hvor varicella var enten underliggende eller medvirkende årsag. Data dækker perioden fra 1990 og 2001. Den universelle vaccination mod varicella blev indført i USA i 1995.

»Data bekræfter, at det nuværende varicella-vaccinationsprogram fungerer«, skriver forfatterne. »De burde være nyttige for andre lande, som overvejer at indføre et vaccinationsprogram med henblik på at reducere morbiditet og mortalitet associeret med varicella«.

Marianne Sjølin Frederiksen, Pædiatrisk Klinik I, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Der synes for nuværende ikke at være indikation for at indføre vaccination mod varicella i Danmark, idet sygdommen hos de fleste børn har et særdeles godartet forløb. Endvidere behandles alle risikobørn i vid udstrækning med antivirale midler efter eksposition. Vaccinen anvendes i Danmark til seronegative børn forud for organtransplantation, samt ved leukæmi«.

Nguyen HQ, Jumaan AO, Seward JF. Decline in mortality due to varicella after implementation of varicella vaccination in the united states. N Engl J Med 2005;352:450-8.