Medicinske nyheder

Kardiovaskulær risiko skal altid tages i betragtning, når der udskrives NSAID

> BMJ

Sikkerheden af NSAID-præparater (non-steroide antiinflammatoriske stoffer)-præparater i hjerte-kar-mæssig sammenhæng undersøges i BMJ i en network-metaanalyse, der omfatter en sammenhængende analyse af alle NSAID-præparaterne samtidigt.

»Der er kun beskeden evidens for at underbygge, at nogen af de undersøgte NSAID-præparater ikke øger risikoen for hjerte-kar-sygdom«, konkluderer forfatterne fra University of Bern, Schweiz. »Men konklusionen er behæftet med en vis usikkerhed«.

Analysen inkluderede 31 randomiserede, kontrollerede studier, hvor man sammenlignede naproxen, ibuprofen, diclofenac, celecoxib, etoricoxib, rofecoxib og lumiracoxib med hinanden eller med placebo. Flest studier omhandlende celecoxib (n = 15) og færrest ibuprofen (n = 2). Primært endemål var akut myokardieinfarkt (AMI), og sekundære endemål var apopleksi eller død forårsaget af kardiovaskulær sygdom eller andre årsager. Der indgik i alt 116.429 patienter med over 115.000 patientårs opfølgning.

Rofecoxib var associeret med den højeste risiko for AMI i forhold til placebo (rateratio: 2,12; 95% konfidensinterval: 1,26-3,56). Ibuprofen var associeret med den højeste risiko for apopleksi (3,36; 1,00-11,6) efterfulgt af diclofenac (2,86; 1,09-8,36). Risikoen for død af kardiovaskulær sygdom var højest ved etoricoxib (4,07; 1,23-15,7) og diclofenac (3,98; 1,48-12,7). Naproxen syntes at være det mindst skadelige NSAID.

Lis Smedegaard Andersen, Reumatologisk Afdeling, Kong Christian X`s Gigthospital, kommenterer: »Metaanalysen bekræfter flere epidemiologiske studiers fund, og artiklens anbefalinger er i overensstemmelse med Lægemiddelstyrelsens og EMAs anbefalinger (http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/213010). Naproxen synes at være det NSAID, der uafhængigt af dosis øger den kardiovaskulære risiko mindst. Den høje apopleksirisiko i metaanalysen vedr. ibuprofen skyldes formentlig høj dosering (2.400 mg dagligt). I epidemiologiske studier har man ikke kunnet påvise øget kardiovaskulær risiko ved doser på eller under 1.200 mg dagligt, og det er denne dosis, der anbefales ved ordination«.

Trelle S, Reichenbach S, Wandel S et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 2011;342:c7086.

Også inden for kirurgi får positive fund redaktionel prioritet

> Ann Surg

Evidensbaseret medicin anvendes ofte som et mål for kvaliteten af en given behandling. Men peer review'et litteratur har imidlertid ikke en balanceret afrapportering af positive, negative og inkonklusive resultater, kan man læse i marts-nummeret af Annals of Surgery.

For at undersøge omfanget af publikationsvariabilitet blev 2.457 artikler fra 15 videnskabelige tidsskrifter gennemgået. Tidsskrifterne blev udvalgt fra Journal Citation Report inden for kategorien kirurgi, som værende de fem med den højeste impact factor (IF) i 2006 (f.eks. Annals of Surgery og Americal Journal of Transplantation), fem i midten samt de fem lavest rangerede (f.eks. Neurosurgical Review og Digestive Surgery). Artiklerne blev opdelt efter deres primære og sekundære endemål, defineret i forhold til p-værdier og nulhypotese.

Der var positive primære endemål i 67-100% af artiklerne i de udvalgte tidsskrifter. Der var kun få publicerede negative eller inkonklusive endemål på nær i ét lav-IF-tidsskrift, hvor dette var tilfældet i 33% af artiklerne. Tidsskrifter med høj IF publicerede færre negative og inkonklusive studier (5-7%) i forhold til middel og lav-IF-tidsskrifterne (p < 0,0001). Andelen af randomiserede, kontrollerede studier varierede, og androg 18-21% i de fem højest rangerede tidsskrifter sammenlignet med 6-14% i de fem lavest rangerede (p < 0,0001).

Forfatterne fra University of Louisville School of Medicine, KY, USA, opfordrer til at kvalitet, snarere end resultater, bør ligge til grund for den redaktionelle beslutning om publicering.

Ole Haagen Nielsen, Gastroenheden, Medicinsk Sektion, Herlev Hospital, kommenterer: »Artiklen dokumenterer dilemmaet med at få antaget negative studier i høj-impact-tidsskrifter. For at undgå publikationsbias forpligter Vancouversamarbejdets redaktører (www.icmje.org) sig til også at prioritere velgennemførte studier med negative endemål. Resultaterne kan formentlig appliceres på andre discipliner end kirurgi«.

Kanaan Z, Galandiuk S, Abby M et al. The value of lesser-impact-factor surgical journals as a source of negative and inconclusive outcomes reporting. Ann Surg 2011;253:619-23.

Hjerte-kar-relaterede bivirkninger ved antipsykotika synes at være til stede - men er ufuldstændigt belyst

> Arch Gen Psych

Personer med skizofreni har en tre gange øget mortalitet 25 år efter diagnose. En væsentlig del af dette har været tilskrevet øget risiko for kardiovaskulær sygdom på baggrund af antipsykotika.

»Patienter, der oplever deres første psykose, ser ikke ud til på diagnosetidspunktet at have forøget kardiovaskulær risiko «, finder forfatterne fra Centres for Youth Mental Health, Melbourne, Australien. »Men risikoen forøges efter behandling med ethvert af de undersøgte antipsykotika«.

Dette tyder et kvalitativt review på, som er publiceret early online i Archives of General Psychiatry. Der kunne ikke drages endelige konklusioner, idet der er relativt få studier (n = 25, heraf 10 randomiserede). Antallet af deltagere varierede (n = 9-555), men kun i fire studier var der over 200 deltagere.

Data tydede på, at der forud for påbegyndelsen af antipsykotikabehandling var en højere hofte-talje-ratio og relativt mere intraabdominalt fedt hos patienterne end hos kontroldeltagere. Efter opstart af antipsykotika var der flere af studierne, der viste forøgelse i vægt, body mass index og hoftemål samt forhøjede niveauer af interleukin 12, leptin, total- og lavdensitetslipoprotein-kolesterol, triglycerid, ikkefasteblodsukker og insulinresistens. Der kunne udformes en rangorden for risiko for hjerte-kar-sydom for førstegangspsykotiske patienter, men der var ikke signifikante forskelle medicintyperne imellem.

Poul Videbech, Center for Psykiatrisk Forskning, Århus Universitetshospital, Risskov, kommenterer: »Artiklen peger på et meget væsentligt problem, nemlig risikoen for metaboliske forandringer ved antipsykotisk medicin og dermed på betydningen af at overveje indikationen nøje, inden disse stoffer anvendes, og monitorere tilstanden omhyggeligt når de anvendes. Samtidig er der dog også et andet væsentligt problem, nemlig at mennesker med debuterende skizofreni motionerer meget lidt. Faktisk er deres energiforbrug på niveau med kørestolsbrugeres. Disse forhold er genstand for et aktuelt ph.d.-projekt, som udføres i samarbejde med OPUS i Århus«.

Foley DL, Morley KI. Systematic review of early cardiometabolic outcomes of the first treated episode of psychosis. Arch Gen Psychiatry 2011:10.1001/archgenpsychiatry.2011.2.

Kinin virker ved muskelkramper

> Cochrane Database Syst Rev

Muskelkramper kan have mange årsager, og kinin anvendes til alle former, men der har været kontrovers om effektivitet og sikkerhed. Sherif El-Tawil et al fra National Hospital for Neurology and Neurosurgery, London, har udført et interventions-review og vurderer: »Der er moderat evidens fo r, at kinin signifikant nedsætter frekvens og intensitet af muskelkramper ved en dosering på 200-500 mg/dag, på trods af at patofysiologien ved muskelkramper og kinins virkningsmekanisme er sparsomt belyst«.

Til at undersøge kininbehandling blev 23 randomiserede, kontrollerede studier af personer i alle aldre med muskelkramper af enhver lokalisation og årsag vurderet. Der var i alt 1.586 deltagere, hvoraf 58% var fra fem upublicerede studier. Kinin blev sammenlignet med placebo (20 studier; n = 1.140), med E-vitamin (fire studier; n = 543), med en kombination af kinin-E-vitamin (tre studier; n = 510), med en kombination af kinin-theophyllin (et studie; n = 77) eller med lidocain indsprøjtninger i m. gastrocnemius (et studie; n = 24). Kinin dosis var hyppigst 300 mg/dag (spændvidde: 200-500).

Sammenlignet med placebo reducerede kinin signifikant antallet af kramper over to uger med 28% (-2,45 kramper; 95% konfidensinterval (KI): -3,54 til -1,36), krampeintensiteten med 10% og antallet af krampedage med 20% (-1,15 dage; 95% KI: -1,93 til -0,38). Der var ikke påvirkning af krampevarighed.

Der var ikke signifikant forskel mellem kinin og E-vitamin, hvilket tolkes som at E-vitamin er lige så effektivt som kinin til at reducere krampeantallet og -intensiteten. Der var ikke en additiv effekt ved kombination med kinin.

Alment praktiserende læge Johan L. Reventlow, kommenterer: »Kinin bliver ofte brugt til natlige lægkramper hos ældre, når almindelige råd ikke virker, som regel kun 100-200 mg dagligt. Selvom den aktuelle undersøgelse viser, at der er nogen effekt, er viden om årsag og virkningsmekanisme fortsat så ringe, at man skal være meget opmærksom på, om den enkelte får tilstrækkelig gavn af behandlingen og huske at prøve med pauser jævnligt for at se, om der fortsat er behov«.

Sherif E-T, Al Musa T, Valli H et al. Quinine for muscle cramps. Cochrane Database Syst Rev 2010;12:CD005044.