Medicinske nyheder

Flere lipidmarkører til at forudsige risiko for hjerte-kar-sygdom

> JAMA

Risikoen for hjerte-kar-sygdom kan forudsiges bedre, når der måles flere lipidmarkører. »For personer uden kendt hjerte-kar-sygdom giver kombinationen af totalkolesterol og højdensitetslipoproteinkolesterol (HDL-C) samt udvalgte lipoproteiner bedre forudsigelse af risikoen for hjerte-kar-sygdom, men hvilken plads de har i en klinisk hverdag, er ikke fastlagt«, skriver forfatterne fra sammenslutningen The Emerging Risk Factors Collaboration.

Data fra 165.544 deltagere uden hjerte-kar-sygdom fra 37 prospektive kohorter i perioden 1968-2007 er blevet samlet i studiet. Der var 15.126 fatale eller nonfatale tilfælde af hjerte-kar-sygdom, hvoraf 4.994 var apopleksi. Opfølgningstiden var mediant 10,4 år. Der blev beregnet en forventet tiårsrisiko med reklassificering til en lavrisiko- (< 10%), intermediær- (10-20%) og en højrisikogruppe ( 20%).

Modellens mulighed for beregning af risiko blev forbedret ved tilføjelse af flere markører sammen med totalkolesterol, HDL-C og konventionelle risikofaktorer. Denne forbedring måles ved C-indeks-ændring, som var 0,0006 ved kombination af apolipoprotein B og A-I, 0,0016 for lipoprotein(a) samt 0,0018 for lipoproteinassocieret phospholipse A2-masse.

Reklassifikationsforbedringerne var overordnet mindre end 1%. Forfatterne estimerer, at der ud af 100.000 personer over 40 år ville være 15.436, der ville blive klassificeret som værende i intermediærrisiko vurderet ved konventionelle risikofaktorer alene. Andelen, der vurderet ved nye markører ville stige til højrisikogruppe, hvor der ifølge kliniske retningslinjer skal påbegyndes statinbehandling, var ved apolipoprotein B og A-I 1,1%, ved lipoprotein(a) 4,1% og ved lipoproteinassocieret phospholipase A2-masse 2,7%.

Mogens Lytken Larsen, Kardiologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenter: »Denne artikel er blot en enkelt i en lang række af artikler, hvor man forsøger at finde metoder til at opnå en bedre risikovurdering end den, vi i dag anvender med Heart Score. Metoderne omfatter dels mange forskellige nye biomarkører, dels noninvasive undersøgelser som computertomografi m.m. Indtil videre kan disse nye metoder imidlertid kun anvendes til udvalgte patienter og ikke til generel screening«.

The Emerging Risk Factors Collaboration. Lipid-related markers and cardiovascular disease prediction. JAMA 2012;307:2499-506.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22797450

Bedre blodsukkerkontrol mindsker risiko for diabetisk neuropati

> COCHRANE DATABASE SYST REV

Diabetisk neuropati findes hos 10% af patienterne med diabetes mellitus på diagnosetidspunktet og hos 40-50% efter ti år. Forbedret blodsukkerkontrol er den bedst undersøgte intervention til at hindre neuropati.

»Der er evidens af høj kvalitet, for at forbedret glukosekontrol signifikant forbedrer udviklingen af klinisk neuropati og tærskelen for nedsat nerveledning og vibration ved type 1-diabetes«, konkluderer Brian C. Callaghan fra University of Michigan, Ann Arbor, USA, i et systematisk review. »For type 2-diabetes hindrer forbedret glukosekontrol incidensen af klinisk neuropati, uden at der dog var en statistisk signifikant association (p = 0,06)«.

Der blev inkluderet 17 randomiserede, kontrollerede studier af patienter med type 1- og/eller type 2-diabetes. Incidens af klinisk neuropati sås i metaanalysen hos 1.228 deltagere med type 1-diabetes. Disse havde ved forbedret glukosekontrol en signifikant nedsat risiko med en årlig risikoforskel på -1,84% (95% konfidens-interval (KI): -1,11 til -2,56%).

I alt 66.669 deltagere med type 2-diabetes fik neuropati, og for disse var den årlige risikoforskel -0,58% ved forbedret glukosekontrol (95% KI: 0,01 til -1,17). Der var dog en signifikant lille forbedring i nerveledningshastighed og vibrationssans.

De fleste af de analyserede sekundære endemål var til fordel for en intensiv behandling hos begge populationer. Der var dog både ved type 1- og type 2-diabetes en øget risiko for svære bivirkninger inkl. hypoglykæmi, fodsår og amputationer for forbedret glukosekontrol.

Ulla Bjerre-Christensen, Steno Diabetes Center, kommenterer: »Udvikling af diabetisk neuropati er et stort problem for mange af diabetespatienterne og i dette review understreges vigtigheden af at fokusere på optimeret glykæmiske kontrol som et led i forebyggelse og behandling«.

Callaghan BC, Little AA, Feldman EL et al. Enhanced glucose control for preventing and treating diabetic neuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2012;6:CD007543.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22696371

Mulig intervention for kronisk svimmelhed i almen praksis

> BMJ

Kronisk svimmelhed kan behandles simpelt med en folder med vestibulær rehabilitation bestående af øvelser, der skal udføres dagligt hjemme, samt med kognitive adfærdsteknikker til at fremme positiv tænkning og behandlingsadhærens.

Denne intervention inklusiv telefonisk støtte, bestående af op til tre telefonsamtaler, har Lucy Yardley et al fra University of Southampton, England, brugt som intervention i et enkeltblindet, randomiseret, kontrolleret parallelgruppestudie udgående fra 35 almen praksis. Deltagere skulle have haft kronisk svimmelhed (gennemsnitlig varighed over fem år), som ikke var forårsaget af vestibulærsygdom, ifølge den alment praktiserende læge. Desuden skulle svimmelheden blive forværret ved bevægelse af hovedet.

Deltagere blev udvalgt af egen læge, tilsendt spørgeskema, og hvis de kunne inkluderes, blev de randomiseret til vanlig behandling eller behandling med folder eller folder samt telefonisk støtte. I alt 337 blev randomiseret, 82 gennemførte til 12 uger, og 78% blev fulgt op til 12 måneder.

Efter 12 uger var scoren for svimmelhedsrelaterede symptomer i telefonstøttegruppen ikke signifikant forskellig fra scoren i gruppen, der fik vanlig behandling (justeret gennemsnitlig forskel -1,79; p = 0,064). Efter et år var begge interventionsgrupper signifikant bedret i forhold til kontrolgruppen (telefonstøtte -2,52; p = 0,014; folder alene -2,43; p = 0,10).

Analyse af udgifter viste, at begge interventioner var meget omkostningsrentable, når der sås på kvalitetsjusterede år. Ved brug af folder + telefonsupport skulle fem patienter behandles, for at en patient rapporterede om subjektiv bedring efter et år.

Mikkel Holmelund, praktiserende øre-næse-hals-læge, kommenterer: »En efter danske forhold, er det en uambitiøs og unuanceret metode til diagnostik og behandling af perifer svimmelhed. Resultaterne er beskedne i forhold til normal faglig standard«.

Yardley L, Barker F, Muller I. Clinical and cost effectiveness of booklet based vestibular rehabilitation for chronic dizziness in primary care: single blind, parallel group, pragmatic, randomised controlled trial. BMJ 2012;344:e2237.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22674920

Danske patienter med cirrose bør ikke screenes for leverkræft

> ANN INTERN MED

Der er lavere risiko for hepatocellulært karcinom (HCC) for patienter med alkoholrelateret cirrose end tidligere antaget. På denne baggrund, og fordi fordele ved tidlig HCC-diagnose ikke opvejer, at man ved screening har falsk positive fund, finder Peter Jepsen og medforfattere fra Aarhus Universitetshospital ikke nytte af cancerscreening.

De populationsbase rede estimater af incidens af HCC ved alkoholisk cirrose er udledt fra et nationalt registerbaseret kohortestudie af danske patienter, der fik diagnosen alkoholisk cirrose i 1993-2005. I denne periode anbefalede man ikke HCC-screening af danske patienter. Gennemsnitlig alder ved cirrosediagnosen var 54,4 år og 66,7% af patienterne var mænd. Mortalitet og incidens af HCC fra et år efter diagnosen til 2009 blev opgjort. Gennemsnitlig opfølgningstid var 4,1 år.

Blandt 8.482 patienter med alkoholisk cirrose fik 169 HCC. I alt 5.734 døde, blandt hvilke 151 havde HCC.

Der var en femårs kumulativ risiko for HCC på 1,0% (95% konfidens-interval (KI): 0,8-1,3%). I amerikanske guidelines skønnes det, at tærskelen for, at screeningen er omkostningseffektiv, er ved en risiko på 1,5% pr. år. Den femårige kumulative mortalitet var på 43,7% (95% KI: 42,6-44,7%) og 1,8% af dødsfaldene var relateret til HCC.

Ove B. Schaffalitzky de Muckadell, Gastroentero-logisk Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer: »De fleste cirrosepatienter dør af non-HCC-årsager. I dette observationelle studie understreges det, at kliniske retningslinjer baseret på udenlandske materialer kan være uhensigtsmæssige. Der er af disse årsager også udarbejdet en protokol for et skandinavisk prospektivt, randomiseret studie til udredning af disse forhold. Indtil videre er der ikke grund til rutinemæssig screening«.

Jepsen P, Ott P, Andersen PK et al. Risk for hepatocellular carcinoma in patients with alcoholic cirrhosis. Ann Intern Med 2012;156:841-7.