Medicinske nyheder

Der er ikke en lineær sammenhæng mellem calcium i kosten og frakturrisiko

> BMJ

Der er en association mellem lavt habituelt calciumindtag i kosten (den laveste femtedel) og øget risiko for osteoporose og frakturer, ifølge Eva Warensjö et al fra Uppsala Universitet, Sverige. »Men over dette niveau er der kun små forskelle, og vi fandt endog, at de med det højeste calciumindtag i kosten havde en forøget risiko for hoftefraktur«.

Data stammer fra et kohortestudie baseret på The Swedish Mammography Cohort, der blev etableret i 1987. I alt 61.433 kvinder født 1914-1948 blev fulgt i 19 år. Frakturer af alle typer blev identificeret i registre, osteoporose blev vurderet ved Dual Energy X-ray Absorbtiometry (DEXA)-skanning i en subkohorte (n = 5.022) og kost blev vurderet ved gentagne spørgeskemaer. Der var i opfølgningsperioden 24% af kvinderne, der fik en fraktur af enhver lokalisation (n = 14.738). Blandt kvinderne i subkohorten, der blev undersøgt med DEXA-skanning, havde 1.012 (20%) osteoporose.

Risikomønsteret med calciumindhold i kosten var ikkelineært. Blandt kvinder i den laveste kvintil af calciumindtag var der en hyppighed for fraktur på 17,2/1.000 personår, mens det for kvinder i den tredje kvintil var 14,0/1.000, hvilket svarer til en adjusted hazard ratio på 1,18 (95% konfidens-interval 1,12-1,25). Hazard ratio for hoftefraktur var 1,29 (1,17-1,43) og oddsratio for osteoporose var 1,47 (1,09-2,00).

Med lavt D-vitamin-indtag var hyppigheden af frakturer i den laveste calciumkvintil mere udtalt. Den højeste kvintil af calciumindtag gav ikke en yderligere nedsat frakturrisiko eller risiko for osteoporose, men var associeret med en større hyppighed af hoftefraktur (hazard ratio 1,19).

Leif Mosekilde, Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, kommenterer: »Studiet viste, at der ikke var nogen yderligere antifraktureffekt hos kvinder ved at øge kostkalcium over ca. 750 mg/dag eller totalcalcium (kost + tilskud) over ca. 765 mg/dag. De nordiske anbefalinger til voksne kvinder er 800 mg/dag, men danske kvinder indtager mellem 650 og 2.600 mg/dag. Fokus bør derfor fremover rettes mod dem, der har et habituelt lavt calciumindtag«.

Warensjö E, Byberg L, Melhus H et al. Dietary calcium intake and risk of fracture and osteoporosis: prospective longitudinal cohort study. BMJ 2011;342:d1473.

Patienter med porphyria cutanea tarda i risiko for diabetes kan identificeres

> Br J Dermatol

Diabetes mellitus er en af de tilstande, der er associeret med porphyria cutanea tarda, og i et studie publiceret early online i British Journal of Dermatology kan forfatterne fra Hospital Clinic IDIBAPS, University of Barcelona, Spanien, vise, at ændringer i glukoseomsætningen er hyppig hos patienter med porphyria cutanea tarda, og oftest først ses lang tid efter, at diagnosen porphyria cutanea tarda er stillet.

Ved porphyria cutanea tarda sker der en ophobning af patologiske metabolitter på grund af enzymmangel i hæmsyntesen. Porfyriner er forstadier til hæm, som er en del af hæmoglobinet. Hudsymptomer opstår ved en interaktion mellem solstråler og høje mængder akkumulerede porfyriner i huden. Mekanismen bag koblingen til diabetes er ikke klarlagt.

Til nærværende studie har forfatterne inkluderet 81 patienter med porphyria cutanea tarda med mindst ti års opfølgning. Der blev fundet 33 patienter (40,7%) med ændringer i glukosemetabolismen (diabetes eller forhøjet fasteblodsukker). Af disse var der 81,8%, der fik diabetes lang tid efter porphyria cutanea tarda-diagnosen, idet gennemsnitlig afstand mellem de to diagnoser var 12,7 år. Vedvarende forhøjet serumferritin var en uafhængig risikofaktor for diabetes hos patienter med porphyria cutanea tarda i forhold til patienter, der ikke fik diabetes (651 vs. 405 ng/ml; p = 0,005), og der var flere, der var familiært disponeret til diabetes (48,5% vs. 18,8%; p = 0,004). I en multivariatanalyse var der en oddsratio for at udvikle diabetes for porfyripatienter på 10,66 ved vedvarende forhøjet ferritin og på 4,82 ved disposition til diabetes.

Carsten Sand, Dermatologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, kommenterer: »Den påviste association mellem porphyria cutanea tarda og diabetes er ny og betyder, at vi fremover må være mere opmærksom på at screene disse patienter for tidligt at diagnosticere tilstanden og iværksætte relevant behandling«.

Muñoz-Santos C, Guilabert A, Moreno N et al. The association between porphyria cutanea tarda and diabetes mellitus. Br J Dermatol 2011:10.1111/j.1365-2133.2011.10401.x.

Væskebolus ved kritisk sygdom hos børn i Afrika øger mortalitet

> N Engl J Med

For børn med svær febril sygdom, der behandles i resursefattige områder, øges mortaliteten ved indgift af væskebolus. Dette finder Kathryn Maitland et al fra Kenya Medical Research Institute, Kilifi, i et studie publiceret early online i New England Journal of Medicine.

»Hurtig væskeindgift er ellers et centralt element i behandlingen af børn med shock«, skriver forfatterne, og fortsætter: »Da indgift af væskebolus øgede den absolutte risiko for død inden for to døgn med 3,3 procentpoint, mener vi, at vores studie udfordrer vigtigheden af væskebolus som en livreddende intervention i resursesvage omgivelser«.

Børn i alderen 60 dage-12 år med svær febril sygdom og kompromitteret perfusion blev ved indlæggelse randomiseret til at få enten ingen væskebolus eller til bolus af enten 5% albumin eller 0,9% NaCl (begge 20-40 ml/kg). Deltagerne blev indlagt på hospitaler i Uganda, Kenya eller Tanzania. Børn med svær hypotension blev kun randomiseret til en af de to bolusgrupper, og de, der var fejlernærede eller havde gastroenteritis, blev ekskluderet. Studiet blev stoppet af datamonitoreringskomiteen, efter at 3.141 børn var blevet inkluderet.

Mortaliteten inden for 48 timer var 7,3% i kontrolgruppen, 10,6% i albumingruppen og 10,5% i saltvandsgruppen. Dette gav en relativ risiko ved enhver type bolus på 1,45 (p = 0,003) i forhold til ingen bolus/kontrolgruppen. Neurologiske sequelae sås hos hhv. 2,0%, 2,2% og 1,9% (p = 0,92), og lungeødem eller forøget intrakranielt tryk sås hos hhv. 1,7%, 2,6% og 2,2% (p = 0,17).

Anja Poulsen, BørneUngeKlinikken, Rigshospitalet, kommenterer: »Det er et stort veldesignet studie af væsketerapi hos børn med klinisk sepsis, som viser, at man ikke uden videre kan overføre praksis fra højteknologiske vestlige afdelinger til lavindkomstlande. Studiet giver stof til eftertanke; selvom man ikke nødvendigvis kan overføre resultaterne direkte til vores hospitaler, har den nuværende praksis med væskebolus til børn med sepsis og kun moderat påvirkning af blodtrykket begrænset evidens«.

Maitland K, Kiguli S, Opoka RO et al. Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. N Engl J Med 2011:10.1056/nejmoa1101549.

Patienters viden om smertestillende medicin påvirker adhærens til behandlingen

> Pain

Patienters bekymring og viden om smertestillende medicin er en vigtig parameter for, om de tager medicinen. »Patienters bekymring spiller en større rolle i forhold til at fortsætte med tage medicinen, end hvor mange smerter og bivirkninger der er«, anfører Benjamin A. Rosser et al fra University of Bath, England, i tidsskriftet Pain.

I alt 239 patienter fra almen praksis med kr oniske, ikkemaligne smerter udfyldte spørgeskemaet Pain Medication Attitudes, som måler patienternes bekymringer og formodninger om afhængighed, abstinenser, bivirkninger, mistro til læger, forventninger til behov for medicinering og tilvænning.

Deltagerne blev fundet ud fra de praktiserende lægers database og kontaktet af egen læge med henblik på, om de ville deltage i studiet (n = 664). Derefter fik de tilsendt spørgeskemaet, og den samlede deltagelsesprocent blev 36. Deltagerne havde en median smertevarighed på ti år og 64,0% af deltagerne havde konstante smerter. Der var 37,6%, der arbejdede på nedsat tid eller ikke arbejdede som følge af smerter.

Patienternes bekymringer og formodninger forudså ikkeadhærens til smertebehandlingen. Der var bekymringer i forhold til, at overforbrug var relateret til formodet øget behov for medicin og større bekymring om bivirkninger. Underforbrug var relateret til en nedsat bekymring om abstinenser og forøget mistro til lægen.

Prædiktorer for, at patienterne ikke tog deres medicin, var mest udtalt patienternes holdninger og bekymringer og i mindre grad smerteniveau, og hvor mange bivirkninger patienterne rent faktisk havde.

Gitte Handberg, Tværfaglig Smerteklinik, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Det er vigtigt hele tiden at have fokus på barrierer for kronikeres komplians. For kroniske smertepatienter er diskussionen dog ufuldstændig, hvis det formålstjenstlige i kontinuerlig analgetikabehandling ikke medinddrages«.

Rosser BA, McCracken LM, Velleman SC et al. Concerns about medication and medication adherence in patients with chronic pain recruited from general practice. Pain 2011;152;1201-5.