Medicinske nyheder

Screening for abdominalt aortaaneurisme beregnes til ikke at være omkostningseffektivt

> BMJ

Bristet abdominalt aortaaneurisme er årsag til ca. 2% af dødsfaldene blandt mænd 65 år. Screening med ultralyd nedsætter mortaliteten, men udgifterne til denne screening står ikke mål med effektiviteten, konkluderer Lars Ehlers og medforfattere fra Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet, i et studie publiceret early online i British Medical Journal.

I studiet analyserer man på en hypotetisk population af mænd på 65 år, hvorvidt udgifterne står mål med effektiviteten, når der screenes vs. ikke screenes for abdominalt aortaaneurisme. Der er anvendt en sundhedsøkonomisk beslutningsmodel, der medinddrager de forventede udgifter i det danske sundhedsvæsen i begge grupper fra ultralydsundersøgelse til død.

Det estimeres at udgiften pr. QALY (quality adjusted life year) er 43.485 GBP, hvilket er væsentligt over en tærskelværdi på 30.000 GBP, der er foreslået for, hvornår screening skal anbefales. Hvis denne tærskelværdi anvendes, er der kun 30% sandsynlighed for, at screening for abdominalt aortaaneurisme er omkostningseffektivt.

Henrik Sillesen, Karkirurgisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Desværre er der anvendt forkerte DRG-takster i arbejdet, nogle af antagelserne om aortaneurismers naturhistorien er kritisable, og endelig har man undladt at medregne effekten af medicinsk profylakse hos denne patientgruppe. Samlet set undervurderes effekten af screening, og prisen beregnes for høj. Der er derfor rejst betydelig kritik af denne MTV, som er lavet uden deltagelse af det relevante faglige selskab, Dansk Karkirurgisk Selskab«.

Ehlers L, Overvad K, Sørensen J et al. Analysis of cost effectiveness of screening Danish men aged 65 for abdominal aortic aneurysm. BMJ 2009;338:b2243.

Risikoen for venøse tromboser falder, jo længere tid man bruger p-piller

> BMJ

Kvinder, der anvender kombinerede orale kontraceptiva, har en forøget risiko for venøse tromboser. »Men risikoen falder, jo længere tid de har anvendt pillerne, og jo lavere østrogendosis der er i«, skriver Øjvind Lidegaard fra Gynækologisk Klinik, Rigshospitalet, og medforfattere.

I det nationale kohortestudie, der er publiceret early online i British Medical Journal, blev data fra flere registre vedrørende danske kvinders (15-49 år) brug af prævention i 1995-2005 sammenholdt og analyseret. Kvinderne havde ingen kardiovaskulære eller maligne lidelser.

Den absolutte risiko for venøse tromboser pr. 10.000 kvindeår var 3,01 for dem, der ikke anvendte orale kontraceptiva, og 6,29 for dem, der gjorde. Risikoen faldt over tid: Ved <1 års brug var rate ratio 4,17, ved 1-4 år 2,8 og ved >4 år 2,76 (p<0,001).

Risikoen faldt med faldende østrogendosis, og gestagenerne desogestrel, gestoden og drospirenon gav signifikant højere risiko for venøs trombose end levonorgestrel. Præparater med gestagen alene og gestagenspiral var ikke associeret med øget risiko for venøse tromboser.

Sven O. Skouby, Gynækologisk-obstetrisk Afdeling, Herlev Hospital, kommenterer: »Studiet er udtryk for, at de danske sundhedsregistre ikke blot er af uvurderlig betydning til brug ved planlægning af borgerrettet forebyggelse, men også kan anvendes til forskning i international klasse. Undersøgelsen bekræfter paradoksale forhold vedrørende tidlige og senere udviklede p-piller, formentlig fordi man i udviklingsarbejdet ikke skelnede skarpt mellem venøs trombose og aterotrombose. Den kliniske implikation af undersøgelsen bør vurderes ud fra en bredere bivirkningsprofil knyttet til de forskellige produkter og ud fra det forhold, at 7.400 kvinder skal skifte produkt for at forebygge et tilfælde af venøs trombose, og ikke mindst det forhold, at levonorgestrelholdige p-piller i så fald skal genindføres på det danske marked«.

INTERESSEKONFLIKTER: Sven O. Skouby har modtaget forskningsstøtte fra den farmaceutiske industri og er honoreret for foredragsaktivitet.

Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Svendsen AL et al. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ 2009;339:b2890.

Patienter med brystkræft og mikrometastaser i aksillære lymfeknuder har gavn af adjuverende systemisk behandling

> N Engl J Med

Adjuverende behandling i form af kemoterapi og/eller hormonbehandling øger den sygdomsfri overlevelse - også for patienter med cancer mammae med isolerede tumorceller eller mikrometastaser i de regionale lymfeknuder i aksillen.

Dette konkluderer Maaike de Boer og medforfattere fra Maastricht University Medical Center, Holland, i studiet, der er publiceret i augustnummeret af New England Journal of Medicine.

Der indgik tre grupper patienter med lavrisiko cancer mammae, der alle havde fået undersøgt lymfeknuder i aksillen (sentinel node) før 2006. En gruppe, der ikke havde tegn til spredning i aksillen og ikke fik adjuverende behandling (856 patienter), en gruppe, der havde isolerede tumorceller eller mikrometastaser i aksillen og heller ikke fik adjuverende behandling (856 patienter), og en gruppe, der havde mikrometastaser og fik adjuverende behandling (995 patienter). Opfølgningstiden var 5,1 år.

Studiet viste, at der var højere femårs sygdomsfri overlevelse og lavere risiko for sygdomsprogression for patienter med mikrometastaser og/eller tumorceller, når de fik adjuverende behandling (hazard ratio: 0,57) i forhold til ingen adjuverende behandling.

Dorte L. Nielsen, Onkologisk Afdeling, Herlev Hospital, kommenterer: »I Danmark tilbydes patienter med mikrometastaser rutinemæssigt adjuverende, systemisk behandling, mens patienter med isolerede tumorceller som eneste højrisikokriterium ikke tilbydes behandling. Resultatet af nærværende undersøgelse betyder, at man bør overveje at ændre behandlingsstrategi. De danske kriterier for adjuverende behandling betyder dog, at langt flere patienter tilbydes behandling, end det var tilfældet i undersøgelsen«.

De Boer M, van Deurzen CHM, van Dijck JAAM et al. Micrometastases or isolated tumor cells and the outcome of breast cancer. N Engl J Med 2009;361:653-63.

Lille risiko for graviditetskomplikationer ved behandling med lokalsteroid for eksem hos gravide

> COCHRANE DATABASE SYST REV

Gravide kvinder med bl.a. eksematøse hudlidelser behandles relativt ofte med kortikosteroider - i et engelsk studie havde 3% af alle gravide fået udskrevet lokalsteroid i løbet af graviditeten.

Derfor har forskerne bag et review i den seneste udgave af Cochrane Database of Systematic Reviews analyseret publikationer vedrørende påvirkningen af foster og fødselsforløb. De konkluderer, at der er begrænsede data, og at den største bekymring er, at stærkt virkende lokalsteroider ses associeret med lav fødselsvægt.

Syv studier blev udvalgt, to kohortestuder og fem case-kontrol-studier, med i alt 659.675 deltagere. Der kunne ikke udføres en egentlig metaanalyse på grund af betydelig metodologisk heterogenitet.

I hovedparten af studierne fandt man ingen association mellem lokalsteroider og fødselsforløb, medfødte abnormaliteter, præterm fødsel og dødfødsel. I et studie (48 cases og 58 kontrolpersoner) fandt man en signifikant association mellem anvendelse af lokalsteroider i første trimester og læbe -gane-spalte (odds ratio: 18,65). I et andet studie med 23 kvinder, der var eksponeret med 60 g meget stærkt virkende steroid pr. måned, og 56 kontrolpersoner fandt man en signifikant association mellem meget potente lokalsteroider og lav fødselsvægt (relativ risiko: 2,84).

Kristian Thestrup-Pedersen, Nykøbing F, kommenterer: »En meget vigtig og praksisrelevant analyse, som viser, at gruppe II- og gruppe III-lokalsteroider kan bruges under graviditet uden risiko. Vælger man nye steroider som fluticasonpropionat eller mometasonfuroat neutraliseres molekylerne ved første passage af leveren. Systemisk anvendelse af steroid hos gravide med svær astma bekræfter, at risici for fostret ikke øges. Men den sygdom, som den pågældende behandles for, kan have indflydelse (f.eks. lupus erythematosus disseminatus).

Chi CC, Lee CW, Wojnarowska F et al. Safety of topical corticosteroids in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD007346.