Medicinske nyheder

Litium, fluoxetin og placebo er lige gode til at stabilisere bipolar sygdom

> Br J Psych

For patienter med bipolar sygdom type II, hvor der er depressioner og hypomanier, men aldrig en egentlig manisk episode, har der være kontrovers om brugen af antidepressiva, når patienterne er i en behandlingsrefraktær tilstand med fire eller flere affektive perioder over sygdomsperioden (rapid cycling).

For patienter både med og uden rapid cycling har Amsterdam et al fra University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, USA, undersøgt sikkerhed og effektivitet af fluoxetin- vs. litiummonoterapi.

»Der var ikke forskel i recidiv af depression eller behandlingskrævende sindsstemningsskift, hverken ved litium, fluoxetin eller placebo«, finder forfatterne.

Der er udført et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret studie af fluoxetin- vs. litiummonoterapi for patienter, der først blev stabiliseret på fluoxetin. Der indgik i alt 167 deltagere, heraf 25,3% med rapid cycling og 74,7% med non-rapid cycling.

Andelen af depressive tilbagefald var ens i grupperne af rapid cycling (hhv. 28,6%, 34,6% og 29,6%; p = 0,20). Desuden var risikoen for recidiv den samme, uanset om det var rapid cycling eller non-rapid cycling (p = 0,36).

Ændring i scoring for mani var ens i grupperne (p = 0,86), og der var ikke forskel i, om der sås syndromal eller subsyndromal hypomani (p = 0,27 og p = 0,82).

Ellen M. Christensen, Psykiatrisk Afdeling, Rigshospitalet, kommenterer: »Undersøgelsen er væsentlig, idet antidepressiv medicins placering i behandlingen af bipolar lidelse er uklar, men dels er designet beriget til fordel for fluoxetin, dels er deltagerantallet så beskedent, at den statistiske usikkerhed bliver alt for høj. Så undersøgelsen bidrager desværre ikke til at øge vores viden om behandlingen af bipolar sygdom«.

Amsterdam JD, Luo L, Shults J. Efficacy and mood conversion rate during long-term fluoxetine v. lithium monotherapy in rapid- and non-rapid-cycling bipolar II disorder. Br J Psych 2013;202:301-6.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23099447.

Jo tidligere man begynder at ryge, jo mere afhængig bliver man af nikotin

> Am J Psychiatry

Tidspunktet for, hvornår rygning påbegyndes, kan forudsige graden af nikotinafhængighed, selv når der kontrolleres for genetik og forhold i omgivelser, viser et studie fra American Journal of Psychiatry, som udgår fra Virginia Commonwealth University School of Medicine, Richmond, USA.

»Tidlig nikotineksposition øger direkte senere nikotinafhængighed, viser vores studie, som er baseret på monozygotiske tvillinger«, forklarer førsteforfatter Kenneth S. Kendler.

Studiet er baseret på databasen Virginia Adult Twin Study og Psychiatric and Substance Use Disorders, og nikotinafhængighed blev målt ved Fagerström Test for Nicotine Dependence. I studiet indgik løbende interview, og zygositet var baseret på DNA-test. Der kunne identificeres 175 mandlige og 69 kvindelige monozygotiske tvillinger, som var begyndt med at ryge regelmæssigt med mindst to års mellemrum. Tidspunktet for interview var omkring 36 år, og rygning var påbegyndt svarende til hhv. 14,8 år og 19,1 år for mænd og 16,3 år og 21,1 år for kvinder. I perioden med mest rygning havde den tvilling, der var startet tidligst, en højere nikotinafhængighedsscore, både for mænd (Cohen’s d = 0,20) og kvinder (Cohen’s d = 0,26).

Trang til cigaretter var også højere for de af tvillingerne, der begyndte tidligt (Cohen’s d = 0,38 for mænd, Cohen’s d = 0,25 for kvinder). Der var ikke forskel tvillingerne imellem i symptomer for alkohol- eller cannabisbrug, afhængighed i aktuelt alkoholindtag eller det maksimale niveau af brug af cannabis, sedativer, stimulantia eller kokain.

Martin Døssing, Intern Medicinsk Klinik, Nordsjællands Hospital, Frederikssund, kommenterer: »Undersøgelsen peger sammen med tidligere undersøgelser på, at unge, som begynder at ryge i teenageårene, har særligt svært ved at lægge cigaretterne på hylden i forhold til rygere, som debuterer senere i livet. Det understreger behovet for tiltag, som kan forhindre teenagere i at ryge eller i det mindste udskyde rygedebuttidspunkt, ved at gøre det så besværligt og dyrt som muligt at ryge for de unge bl.a. ved højere cigaretpriser, strengere håndhævelse af forbud mod at sælge tobaksprodukter til unge og rygeforbud på alle uddannelsessteder«.

Kendler KS, Myers J, Damaj MI et al. Early smoking onset and risk for subsequent nicotine dependence: A monozygotic co-twin control study. Am J Psychiatry 2013;170:408-13.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23318372.

Præeklampsi og hypertension under graviditet fordobler risiko for diabetes senere

> PLOS Med

Kvinder med præeklampsi og gestationel hypertension har en fordoblet risiko for at udvikle diabetes mellitus (DM).

Feig et al fra University of Toronto, Canada, har udført et populationsbaseret, retrospektivt kohortestudie af 1.010.068 gravide kvinder født mellem 1994 og 2008. De havde præeklampsi (n = 22.933), gestationel hypertension (n = 27.605), gestationel DM (n = 30.852) eller gestationel DM med præeklampsi eller med gestationel hypertension (hhv. n = 1.476 og n = 2.100). Der var 925.102 kvinder, der ikke havde nogen af delene. Diabetes i årene efter blev opgjort ud fra Ontario Diabetes Database.

Incidens af DM pr. 1.000 personår var 6,47 for kvinder med præeklampsi og 5,26 ved gestationel DM mod 2,81 for kvinder uden disse sygdomme. I multivariat analyse var begge risikofaktorer for udvikling af DM senere, idet præeklampsi gav en hazard ratio (HR) på 2,08 (95% konfidens-interval (KI): 1,97-2,19) og gestationel hypertension en HR på 1,95 (95% KI: 1,83-2,07).

Kvinder med gestationel DM alene havde en væsentligt øget risiko for senere DM (HR: 12,77), men ved samtidig præeklampsi eller gestationel hypertension øgedes denne risiko (HR hhv. 15,75 og 18,49). Disse effekter var justeret for alder, indkomst, hypertension forud for graviditet og komorbiditet. Maternel gestationel body mass index var ikke kendt.

Peter Damm, Obstetrisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Studiet understreger, at præeklampsi og gestationel hypertension uafhængigt af gestationel DM øger risikoen for senere type 2-diabetes med en faktor 2. Med den hastige stigning i type 2-diabetesprævalensen in mente er det afgørende at identificere risikogrupper. Kvinder med tidligere gestationel DM er en velkendt højrisikogruppe, men kvinder med præeklampsi eller gestationel hypertension i anamnesen bør også betragtes som risikogrupper i forsøget på forebyggelse og/eller tidlig diagnosticering af type 2-diabetes«.

Feig DS, Shah BR, Lipscombe LL et al. Preeclampsia as a risk factor for diabetes: A population-based cohort study. PLOS Med 2013;10:e1001425.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23610560.

Biologiske antireumatika, der kan bruges, efter at methotrexat ikke længere kan

> Lancet

For patienter, hvor methotrexat har været utilstrækkeligt, viser et nyligt studie, hvor gode tocilizumab og adalimumab er.

Gabay et al fra University Hospitals of Geneva, Schweiz, har sammenlignet monoterapi med de biologiske behandlinger i et randomiseret, dobbeltblindet, parallelgruppe-, fase fire-studie. Deltagere var voksne, der havde haft svær reumatoid artrit i mindst seks måneder, som var intolerante over for methotrexat eller ikke var egnet til fortsat methotrexatbehandling. De blev randomiseret til enten tocilizumab 8 mg/kg i.v. hver fjerde uge samt placebo subkutant hver anden uge eller til adalimumab 40 mg subkutant hver anden uge plus placebo i.v. hver fjerde uge i 24 uger.

Der blev screenet 452 patienter og inkluderet 326. På sygdomsaktivitetsscoren DAS28 (disease activity score using 28 joints) var der efter uge 24 en gennemsnitlig ændring fra udgangspunktet på –3,3 ved tocilizumab og på –1,8 ved adalimumab (forskel –1,5; 95% konfidens-interval –1,8 til –1,1; p < 0,0001).

Alvorlige bivirkninger sås for 10% ved adalimumab mod 12% ved tocilizumab (hhv. 16/162 og 19/162 deltagere). Der var flere patienter behandlet med tocilizumab end adalimumab, der fik brug for dosismodificering eller ophør med behandling pga. bivirkninger (hhv. 24,7% og 18,5%). Der kunne ikke identificeres en prædiktor for effektivitet og respons.

Jan Pødenphant, Medicinsk Afdeling, Gentofte Hospital, kommenterer: »I Danmark er målet for behandling af reumatoid artritis remission eller lav sygdomsaktivitet. Strategien er i vid udstrækning at tillægge et biologisk lægemiddel til et standard-DMARD (disease-modifying antirheumatic drug), typisk methotrexat, ved utilstrækkelig effekt af standardbehandlingen. Methotrexatbehandlingen fortsættes imidlertid i tråd med, at det i de fleste TNF-hæmmerstudier er denne kombination, der har vist godt resultat. Det foreliggende studie taler for, at tocilizumab er et godt valg af biologisk lægemiddel, såfremt methotrexat ikke tåles«.

Interessekonflikter: Jan Pødenphant er medlem af advisory board hos Merck Sharp & Dohme, Bristoll-Myers Squibb og Abbott.

Gabay C, Emery P, van Vollenhoven R et al. Tocilizumab monotherapy versus adalimumab monotherapy for treatment of rheumatoid arthritis (ADACTA): a randomised, double-blind, controlled phase 4 trial. Lancet 2013;381:1541-50.