Medicinske nyheder

Vurdering af livskvalitet ved PCI og CABG til patienter med koronarkarsygdom

> N ENGL J MED

»Tidligere studier har vist, at der for patienter med trekarssygdom er mindre samlet risiko for primære effektmål ved CABG [koronar-arterie-bypass-grafting] i forhold til PCI [perkutan koronar intervention]«, skriver David J. Cohen fra University of Missouri, Kansas City, USA, der vurderer, at dette hovedsageligt skyldes behov for ny revaskularisering. Derfor bør andre overvejelser, bl.a. livskvalitet, spille ind når der vælges behandling. »Både PCI og CABG gav i vores studie forbedret sygdomsspecifik og generel livskvalitet. CABG gav en lidt bedre lindring af angina, mens PCI medførte hurtigere rekonvalescens på kort sigt«.

I alt 1.800 patienter med trekarssygdom eller forsnævring af venstre hovedkoronararterie blev randomiseret til enten CABG (n = 897) eller PCI med paclitaxel-stent (n = 903). Patienterne udfyldte fire gange spørgeskemaerne SAQ, SF-36 og EQ-5D.

Scoren for angina var bedre med CABG ved seks og 12 måneder (p = 0,04 og p = 0,03) med en gennemsnitlig forskel på 1,7 point på en skala 0-100 i forhold til PCI. Andelen af patienter uden angina var ens ved en og seks måneder, men var højere med CABG ved et år (76,3% vs. 71,6%; p = 0,05). Der sås både ved CABG og PCI en bedre helbredsscore, dog med større fordele ved PCI efter en måned, men stort set ens score ved 12 måneder.

Daniel A. Steinbrüchel, Thoraxkirurgisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »SYNTAX-forsøget har vist en signifikant fordel efter CABG sammenlignet med PCI mht. de primære effektmål (frevens af død, apopleksi, hjerteinfarkt og behov for fornyet revaskularisering) efter et, to og tre års opfølgning, hvor forskellen bliver større over tid. Analysen af den generelle helbredstilstand og anginafrekvens i dette studie et år efter interventionen antyder, at CABG også på dette punkt er overlegen, og der er derfor absolut ingen grund til at tilbyde PCI til flere patienter, end hvad gængs praksis er for nuværende, tværtimod, hvilket er i god overensstemmelse med de sidste guidelines fra 2010, som anbefaler kirurgi til alle patienter med trekarssygdom [Kolh P et al. Eur J Cardiothorac Surg 2010;38:1-52]«.

Cohen DJ, Van Hout B, Serruys PW et al. Quality of life after PCI with drug-eluting stents or coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 2011;364:1016-26.

15q11-q13-duplikation er risikofaktor for skizofreni

> AM J PSYCHIATRY

En sjælden risikofaktor for skizofreni og andre psykoser er tilstedeværelse af to maternelle kopier af kromosomfragmentet 15q11.2-q13.1, som overlapper med Prader-Willis/Angelmans syndrom-området. Dette kan Andrés Ingason, Psykiatrisk Center, Sct. Hans, Roskilde, og medforfattere fra en lang række europæiske lande vise i et studie fra aprilnummeret af American Journal of Psychiatry. »Vi finder det interessant, at dette cytogenetiske fund er blandt de hyppigste ved autisme, og der kan derfor være yderligere bevis for en fælles ætiologi mellem autisme og psykose«.

Forfatterne undersøgte genotype hos 7.582 patienter med skizofreni eller skizoaffektiv sygdom fra forskellige kohorter og 41.370 personer uden kendt psykiatrisk sygdom. Hos identificerede bærere af 15q11-q13-duplikationerne blev det ved methylationssensitiv Southern-hybridisering undersøgt, fra hvilken forælder duplikationen kom. Der var duplikation hos fire personer med psykose og hos fem i kontrolgruppen. Alle fire casepatienter havde maternelt deriverede duplikationer (0,05%), mens kun 3/5 af kon-troldeltagerne havde maternelt deriverede duplikationer (0,007%). Dette gav en signifikant forøgelse i maternelt deriverede duplikationer hos patienter med psykose (oddsratio 7,3). Denne forøgelse er i overensstemmelse med tidligere observationer visende, at risikoen for psykose hos patienter med Prader-Willis syndrom hyppigere er forårsaget af maternel uniparental disomi end af paternel deletion.

Henrik Lublin, Psykiatrisk Center Glostrup, Region Hovedstadens Psykiatri, kommenterer: »Det mest interessante resultat i denne undersøgelse er ikke fundet af endnu en sjælden genetisk risikofaktor for skizofreni og psykose. Langt mere interessant er det genetiske fællesskab med de tidlige gennemgribende udviklingsmæssige sygdomme, her autisme. Det peger på det uhensigtsmæssige i den nuværende rigide diagnostiske opdeling. I den forskningsmæssige tilgang burde man nok hellere se på disse syndromer som en fælles gruppe«.

Ingason A, Kirov G, Giegling I et al. Maternally derived microduplications at 15q11-q13: implication of imprinted genes in psychotic illness. Am J Psychiatry 2011;168:408-17.

Særlig HLA-allel øger risiko for udslæt ved carbamazepinbehandling

> N ENGL J MED

Ved carbamazepinbehandling kan patienter få hypersensitivitetsreaktioner. Disse kan være som et makulopapulomatøst eksantem eller som sværere reaktioner.

Mark McCormack og medforfattere fra University of Liverpool, England, kan vise, at HLA-allelen HLA-B*3101 er stærkt associeret med carbamazepininduceret Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse i en nordeuropæisk befolkning. »Hos personer, der har denne HLA-allel, blev risikoen for hypersensitivitesreaktion øget fra 5 til 26%«, angiver de og fortsætter: »83 patienter skal screenes for at forhindre et tilfælde af carbamazepininduceret hypersensitivitet«. Forfatterne har udført et genome-wide association-studie (1,2M Illumina Infinium-chip) med europæiske patienter med carbamazepininduceret hypersensitivitetssyndrom (n = 22) eller makulopapulomatøst eksantem (n = 43) og kontroldeltagere (n = 3.987). Associationen mellem sygdom og HLA-alleler blev gjort ved proxy single-nukleotid-polymorfier og imputation og bekræftet ved sekvensbaseret HLA-typning med fuld konkordans med allelerne. Desuden blev associationen replikeret i prøver fra 145 personer med carbamazepininduceret hypersensitivitetsreaktion.

HLA-A*3101-allelen har en prævalens på 2-5% hos nordeuropæere og var signifikant associeret med hypersensitivitetssyndromet (p = 3,5 10-8). Hos personer med makulopapulomatøst eksantem fandtes der også en signifikant association (p = 1,1 10-6). Opfølgende genotypning konfirmerede varianten som en risikofaktor for hypersensitivitetssyndrom (oddsratio (OR): 12,41), makulopapulomatøst eksantem (OR: 8,33) og toksisk epidermal nekrolyse (OR: 25,93).

Jakob Christensen, Neurologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus, kommenterer: »Det er vigtigt fortsat at være opmærksom på medicininduceret udslæt, da eventuel screening ikke fjerner, men blot mindsker risikoen. Det bliver spændende at se, om samme allel er forbundet med medicininduceret udslæt fremkaldt af andre antiepileptika«.

INTERESSEKONFLIKTER: Jakob Christensen har modtaget undervisnings- og konsulenthonorar fra Eisai, deltaget i kongresrejse arrangeret af UCB og arbejdet som konsulent for Lægemiddelstyrelsen.

McCormack M, Alfirevic A, Bourgeois S et al. HLA*3101 and carbamazepine-induced hypersensitivity reactions in Europeans. N Engl J Med 2011;364:1134-43.

Incidensen af malignt melanom i huden stiger markant

> BR J DERMATOL

I en opgørelse baseret på det danske Cancerregisteret kan en gruppe forfattere fra Kræftens Bekæmpelse vise en fordobling i incidens af kutant malignt melanom over en periode på 30 år. 187;Vi kan vise, at der i Danmark, i modsætning til de fleste øvrige opgørelser, er sket en forøgelse af sygdom med regional spredning over de seneste ti år«, skriver Niels Fuglede og medforfattere i British Journal of Dermatology.

Forfatterne identificerede 25.851 patienter med kutant malignt melanom diagnosticeret i 1978-2007. Cancerregisteret indeholder ikke information om stadium, men om sygdomsudbredelse som værende enten lokaliseret, med regional spredning eller med fjernmetastaser.

Over den 30-årige periode steg den aldersstandardiserede incidensrate fra 6,5 til 14,4 pr. 100.000 personår for mænd og fra 8,6 til 18,9 blandt kvinder. I de seneste fem år af studieperioden var der en pludselig markant forøgelse blandt mænd og kvinder over 65 år. Af alle lokalisationer sås den største forøgelse for incidensen af melanom på truncus både for mænd og kvinder. For kvinder blev melanomerne også hyppigt set på over- og underekstremiteter. I de sidste ti år var der en øget hyppighed af sygdom med regional spredning opgjort som årlig procentuel stigning over hele studieperioden på 5,1% og 6,4% for hhv. mænd og kvinder.

Robert Gniadecki, Dermato-venerologisk Afde-ling, Bispebjerg Hospital, kommenterer: »Årsagen til stigning i incidensen af malignt melanom er ukendt, men meget tyder på, at det skyldes en bred anvendelse af dermoskopi (epiluminescenshudmikroskopi) og lav tærskel for diagnostiske excisioner. Markant forøgelse af tilfælde med regional spredning siden årtusindeskiftet kan ligeledes forklares med udbredelse af sentinel-lymfeknude-biopsier og detektering af mikrometastaser. Stigning i melanomincidens har ikke været ledsaget af tilsvarende øget mortalitet, og mange forskere mener, at dette afspejler overdiagnosticering af tumorer med et relativt indolent, langsomt forløb«.

Fuglede NB, Brinck-Claussen UØ, Deltour I et al. Incidence of cutaneous malignant melanoma in Denmark, 1978-2007. Br J Dermatol 2011;10.1111/j.1365-2133.2011.10361.x.