Medicinske nyheder

Gentagne influenza-vaccinationer nedsætter mortaliteten blandt ældre

> JAMA

Revaccination mod influenza er associeret med en generel nedsat mortalitetsrisiko blandt ældre over 70 år - og især blandt dem over 80 år. Ifølge forfatterne til en artikel publiceret i JAMA i november stammer disse resultater fra den første store befolkningsbaserede undersøgelse om effekt af gentagne influenzavaccinationer.

Bruno Stricker fra Erasmus University Medical Center i Rotterdam, Holland, anvendte data fra Integrated Primary Care Information, en elektronisk database, som indeholder oplysninger fra en halv million patienter tilknyttet 150 lægepraksiser. Databasen har oplysninger om ca. 50.000 mennesker over 64 år, hvoraf 26.071 havde tilstrækkelige oplysninger vedrørende vaccinationsstatus mellem 1996 og 2002 til at indgå i studiet.

Der var ingen signifikant mortalitetsrisikonedsættelse ved den første vaccination, uanset alder eller eksisterende sygdomme, mens revaccinationen var forbundet med en reduktion i årlig mortalitetsrisiko på 24%. Blandt ældre uden eksisterende sygdomme (kronisk lunge-, nyre- og kardiovaskulærsygdomme, samt diabetes, hypertension og cancer) var reduktionen endnu større, 34%, ligesom den blandt ældre over 80 år - usanset komorbiditet - gav en reduktion på 31%. Blandt de 65-69-årige havde revaccinationen derimod ingen signifikant effekt. »Formentlig på grund af den lavere baseline-mortalitetsrisiko«, skriver forfatterne.

»Revaccinationen er effektiv til at reducere eller fastholde en nedsat mortalitetsrisiko, både blandt raske ældre og blandt dem, som har en kronisk sygdom», skriver forfatterne. »Et dødsfald blev forebygget [...] for hver 195 revaccinationer.«

Marianne Schroll, Medicinsk Center, H:S Bispebjerg Hospital, kommenterer: »De nye oplysninger om værdien af revaccination må føre til, at vi i Danmark sætter os samme mål som i USA: Mindst 60% af alle over 65 år skal influenzavaccineres uanset risikoparametre. Den bedste stimulus til at øge vaccinationsraten er personlig rådgivning fra egen læge eller praksissygeplejerske i vaccinationsperioden.«

Voordouw ACG, Sturkenboom MCJM, Dieleman JP et al. Annual revaccination against influenza and mortality risk in community-dwelling elderly persons. JAMA 2004;292:2089-95.

Forhøjet leukocyttal har for lav positiv prædiktiv værdi for akut appendicitis

> Acad Emerg Med

Forhøjet leukocyttal har en så lav sensitivitet og specificitet, at det ikke har klinisk værdi ved udredning for akut appeudicitis. Læger på en akut modtagelsesafdeling bør ikke stole for meget på et forhøjet leukocyttal som tegn på appendicitis, skriver forfatterne til en artikel publiceret i oktober i Academic Emergency Medicine.

Ifølge forfattere fra bl.a. University of California i San Diego har de fleste studier, der undersøgte leukocyttallets kliniske værdi, været retrospektive. Derudover har disse studier indbefattet patienter, som er blevet opereret for appendicitis eller er blevet indlagt grundet mistanke om appendicitis. »[Dette] indfører bias og afspejler ikke virkeligheden«, skriver forfatterne.

I dette studie undersøgte de prospektivt alle patienter, der havde henvendt sig akut. Gennem to år blev 293 patienter, som fik stillet akut appendicit som arbejdsdiagnose, inddraget i studiet (130 mænd; gennemsnitlig alder 31 år). Leucocyttallet blev målt hos 274 og temperaturen hos alle 293 patienter.

I alt fik 92 patienter bekræftet appendicitis. Med en cut off-værdi på 10.000 celler /mm3 var et forhøjet leukocyttal statistisk signifikant associeret med appendicitis, men havde en sensitivitet på 76% og specificitet på 52%. Den positive prædiktive værdi var 42% (den negative prædiktive værdi var 82%). Ifølge forfatterne var kropstemperatur »et endnu værre kriterium for patienter med appendicit end leukocyttallet«.

Flemming Moesgaard, Kirurgisk Afdeling D, Amtssygehuset i Herlev, kommenterer: »Det er velkendt, at der kan være leukocytose og temperaturstigning ved appendicitis, men at disse parametre ikke kan anvendes til at stille diagnosen akut appendicitis. Temperatur er endnu dårligere end det totale antal leukocytter. Det er stadig ved den kliniske undersøgelse, at man stiller operationsindikationen.«

Cardall T, Glasser J, Guss DA. Clinical value of the total white blood cell count and temperature in the evaluation of patients with Ssuspected appendicitis. Acad Emerg Med 2004;11:1021-7.

Konsensusartikel indeholder 25 anbefalinger om laparoskopisk fjernelse af coloncancer

> Surg Endosc

Laparoskopisk resektion af coloncancer er en sikker procedure, som medfører mindre smerte, hurtigere reetablering af gastrointestinal funktion og tidligere udskrivelse sammenlignet med åben kirurgi. Der er også evidens, der peger på, at overlevelsesrater er lige så gode som ved åben kirurgi. Den laparoskopiske procedure er dog dyrere.

Dette er nogle af konklusionerne på en konsensusartikel publiceret af European Association of Endoscopic Surgery i tidsskriftet Surgical Endoscopy. Konsensusartiklen har 25 rekommandationer og erklæringer, som er baserede på en systematisk gennemgang af litteraturen.

Dataene, der tyder på, at de generelle og cancerrelaterede overlevelsesrater er mindst de samme som ved åben kirurgi, har et evidensniveau 2a (systematisk gennemgang af kohortestudier).

Artiklen konkluderer blandt andet, at høj alder, adipositas og tidligere abdominalkirurgiske indgreb ikke er absolutte kontraindikationer for den laparoskopiske procedure; at den hyppigste årsag til konversion til åben kirurgi er store eller invasive tumorer; at laparoskopien tager længere tid; at der ingen forskel er på størrelsen eller patologien i det resecerede væv; og at incidensen for portmetastaser er under en procent.

»Resultaterne fra store multicenterundersøgelser angående langtidsoverlevelse vil afgøre rollen (for den laparoskopiske coloncancer-fjernelse) i almenkirurgien«, konkluderer forfatterne.

Orhan Bulut, fra Kirurgisk afdeling K, Hillerød Sygehus, kommenterer: »Timing for konsensusartiklen tyder på, at laparoskopisk coloncancerkirurgi får sin endelige plads i nærmeste fremtid. Artiklens anbefalinger kan formentlig også bruges til udfærdigelse af en national strategi for minimal invasiv kirurgi under Dansk Kirurgisk Selskab.«

Veldkamp R, Gholghesaei M, Bonjer HJ et al. Laparoscopic resection of colon cancer - Consensus of the European Association of Endoscopic Surgery. Surg Endosc 2004;18:1163-85.

Statiner giver ensartet og beskeden risiko for rabdomyolyse

> JAMA

Atorvastatin, pravastatin og simvastatin kan alle associeres med en ensartet og ganske beskeden risiko for rabdomyolyse, når de anvendes som monoterapi. Når de kombineres med fibrater, er risikoen højere, især hos ældre patienter med diabetes.

»På grund af denne højere risiko [...] må patienterne instrueres om at stoppe behandlingen og søge lægelig vurdering ved forekomsten af symptomer, som kunne tyde på rabdomyolyse«, skriver David Graham, fra Food and Drug Administration, i Rockville, Maryland, og førsteforfatter til den hidtil største undersøgelse om statinbrug og risiko for rabdomyolyse. Undersøgelsen er publiceret i december i JAMA.

Efter tilbagetræk ning af cerivastatin fra markedet grundet risiko for udvikling af rabdomyolyse samlede forfatterne data vedrørende statin- og fibratbrug fra 252.460 patienter mellem 1998 og 2001. Patienterne var tilknyttet 11 private sygesikringer.

Blandt disse patienter blev der i perioden registreret 24 tilfælde af indlæggelser på grund af rabdomyolyse. Incidensen pr. 10.000 menneskeår var 0,4 til atorvastatin, pravastatin eller simvastatin. For den tilbagetrukne cerivastatin var incidensen 5,3, mens den for fibrater var 2,8. Incidensen blandt ikkeeksponerede var i perioden 0. Et fibrat kombineret med atorvastatin, pravastatin eller simvastatin øgede incidensen til 6,0; kombineret med cerivastatin steg incidensen til 1.035.

Man skal således behandle 22.727 patienter med statinmonoterapi (undtaget cerivastatin) for at observere et tilfælde af rabdomyolyse. Blandt ældre diabetikere med statinfibratbehandling er antallet af behandlede patienter 484 (number needed to treat) for hvert tilælde af rabdomyolyse (og tilsvarende ca. 10-12 for cerivastatinfibratbehandling).

Hans Ibsen, Medicinsk Afdeling M, Amtssygehuset i Glostrup, kommenterer: »Det er jo meget beroligende at blive forsikret om, at det i monoterapi er en meget sjælden bivirkning. Undersøgelsen kan desværre ikke dokumentere en dosisvirkningskurve da 8 ud af 11 tilfælde på atorvastatin og simvastatin fremkom på mindre end 40 mg og tre tilfælde på 40 mg, og ingen på højere dosis«.

Graham DJ, Staffa JA, Shatin D et al. Incidence of hospitalized rhabdomyolysis in patients treated with lipid-lowering drugs. JAMA 2004;292:2585-90.