Medicinske nyheder

Anbefalinger om vaccination af medicinstuderende> Ann Int Med

Ikkevaccineret sundhedspersonale har øget risiko for at overføre sygdomme til deres patienter. Fra The Advisory Committee on Immunization Practices anbefales det, at sundhedspersonale inkl. studerende modtager vaccination for mæslinger, fåresyge, røde hunde (MFR), hepatitis B, skoldkopper, influenza og kighoste.

For at undersøge, om anbefalingerne blev fulgt, blev der udført et cross-sectional study som en internetbaseret spørgeskemaundersøgelse blandt skoler for medicinstuderende (n = 130), osteopater (n = 26) og sygeplejersker (n = 603) i USA. I alt 563 skoler (75%) responderede. Studiet er publiceret i aprilnummeret af Annals of Internal Medicine.

Over 90% af skolerne krævede ved immatrikulation vaccination for MFR og hepatitis B. Varicellavaccination var også hyppigt krævet (83-96% af skolerne). Tetanus-, difteri- og pertussisvaccination var påkrævet for hhv. 66%, 70% og 75% af sygeplejerske-, medicin- og osteopatskolerne. Influenzavaccination blev tilbudt gratis til de studerende - hyppigst på medicinstudiet (78%) og sjældnere på sygeplejerskeskolerne (31%).

Der blev som oftest ikke undersøgt for immunitet for at sikre, at en oplyst vaccine rent faktisk var givet. Dette angiver Megan C. Lindley og medforfattere fra Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA, som et muligt bias ved fundene.

Søren Thybo, Epidemiklinikken, Rigshospitalet, kommenterer: »Metaanalyser viser, at influenzavaccination af sundhedspersonale i betydelig grad vil nedsætte smitte af influenza fra personale til specielt ældre medborgere, der kan blive alvorligt syge. Dækningsprocent af MFR-vaccination har de sidste mange år været under 90%, og der er også i år set sporadiske tilfælde blandt sundhedspersonale. Det giver, som artiklen derfor på alle måder viser, god mening at interessere sig for, at sundhedspersonale er godt vaccineret«.

Lindley MC, Lorick SA, Spinner JR et al. Student vaccination requirements of US health professional schools: a survey. Ann Intern Med 2011;154:391-400.

Subgruppeanalyser anvendes hyppigere, når primære endemål er nonsignifikante
> BMJ

Subgruppeanalyser anvendes især i industrisponsorerede randomiserede, klinisk kontrollerede undersøgelser, hvor der ikke kan påvises statistisk signifikans vedrørende undersøgelsens primære endemål. »Resultater fra subgruppeanalyser kan være vildledende og endda forkerte«, angiver forfatterne fra McMaster University, Hamilton, Canada, som har undersøgt hvilke forhold, der spiller en rolle for, hvordan resultater rapporteres i videnskabelige hhv. høj og lav impact-tidsskrifter. Der blev inkluderet 469 randomiserede, kontrollerede studier publiceret i 2007 i 118 core clinical journals. Eksplicitte in- og eksklusionskriterier samt logistisk regressionsanalyse blev anvendt til analysen.

I 207 af studierne (44%) var der subgruppeanalyser. Det var hyppigere i studier fra høj impact-tidsskrifter (justeret oddsratio (OR): 2,64; 95% konfidens-interval (KI):1,62-4,33), i studier fra ikkekirurgiske tidsskrifter (OR: 2,10; 95% KI:1,26-3,50) og ved et stort antal forsøgsdeltagere (OR: 3,38; 95% KI: 1,64-6,99).

I studier støttet af industrien med nonsignifikante statistiske resultater som primære endemål var der en øget sandsynlighed for rapportering af subgruppeanalyser (OR: 2,29) i forhold til ikkeindustristøttede studier. Dette gjaldt imidlertid ikke ved statistisk signifikante primære endemål (OR: 0,79).

Industrisponsorerede studier havde endvidere sjældnere præspecificerede subgruppehypoteser (31,3% vs. 38,0%) og anvendte sjælddnere interaktionstest i subgruppeanalyserne (41,4% vs. 49,1%).

Ole Haagen Nielsen, Gastroenheden, Medicinsk Sektion, Herlev Hospital, og tidligere redaktør i Ugeskrift for Læger, kommenterer: »Resultaterne fra denne undersøgelse illustrerer hvorfor, at man i Vancouvergruppen (www.icmje.org) har vedtaget, at kliniske protokoller skal registreres i offentligt tilgængelige databaser, inden undersøgelserne påbegyndes, således at redaktører, bedømmere og andre efterfølgende har mulighed for at evaluere validiteten af de fremlagte data. Lægemiddelindustrien kan i visse situationer have interesse i at feje fakta ind under gulvtæppet«.

Sun X, Briel M, Busse JW et al. The influence of study characteristics on reporting of subgroup analyses in randomised controlled trials: systematic review. BMJ 2011; 342: Online First d1569.

Tamoxifen reducerer risiko for recidiv på lang sigt
> J Clin Oncol

Kvinder med mammacancer, der har taget tamoxifen i fem år, har en lavere risiko for tilbagefald og kontralateral mammacancer, når der er gået 15 år.

»Kvinder bør derfor opfordres til at følge behandlingen de fulde fem anbefalede år. Og selvom aromataseinhibitorer øger den sygdomsfri overlevelse, er tamoxifen et billigt og meget effektivt alternativ, som kan være særligt relevant for postmenopausale kvinder, og når tamoxifen ikke tolereres, f.eks. ved artralgier«, ifølge Allan Hackshaw og medforfattere fra University College London Cancer Trials Centre, England.

Studiet er publiceret early online i Journal of Clinical Oncology. Kvinder i alderen 50-81 år med operabel mammacancer, som havde fået 20 mg tamoxifen i to år (n = 3.449), blev i 1987-1997 randomiseret til enten at stoppe behandlingen eller at fortsætte i yderligere tre år, hvis de var i live og recidivfri. Resultatet af dette blev opgjort i april 2010 efter en medianopfølgning på ti år. Der var i alt 1.103 recidiver og 755 dødsfald pga. mammacancer. Der var desuden 621 tilfælde af hjerte-kar-sygdom og 236 dødsfald som følge af dette.

Efter 15 års behandling med tamoxifen var der for hver 100 kvinder, der havde fået tamoxifen i fem år, 5,8 færre, der havde fået recidiv, sammenlignet med dem, der kun havde fået tamoxifen i to år. Recidivreduktionen var 17%, og mortalitetsreduktionen 9% ved fem års behandling i stedet for to. Risikoen for kontralateral mammacancer var også signifikant reduceret (hazard ratio 0,70; 95% konfidens-interval 0,48-1,00).

Blandt kvinder i 50'erne var der 35% risikoreduktion i forekomst af hjerte-kar-sygdom (p = 0,005) og 59% reduktion i dødsfald som følge af dette. For ældre kvinder var effekten væsentligt mindre og nonsignifikant.

Jørn Andersen, Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus, kommenterer: »Hovedmeddelelsen i undersøgelsen er, at effekten af adjuverende endokrin behandling er vedvarende også efter behandlingsophør, og at fem års behandling med tamoxifen er bedre end to års behandling. I Danmark er fem års behandling standard, men vi har skiftet den endokrine behandling af postmenopausale til letrozol, som er mere effektivt end tamoxifen«.

Hackshaw A, Roughton M, Forsyth S et al. Long-term benefits of 5 years of tamoxifen: 10-year follow-up of a large randomized trial in women at least 50 years of age with early breast cancer. J Clin Oncol 2011:10.1200/JCO.2010.32.2933.

»Fast track«-forløb ved kolorektal kirurgi er sikkert og giver færre komplikationer
> Cochrane Database Syst Rev

Det er i de senere år blevet mere almindeligt at gennemføre et Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-forløb ved kolorektal kirurgi. En grup pe forfattere fra Radboud University Nijmegen Medical Center, Holland, har gennemført et Cochranestudie: »Et hurtigt postoperativt forløb halverer antallet af komplikationer, men giver ikke færre alvorlige komplikationer. Vi vurderer, at ERAS er sikkert, men kvantiteten og særlig kvaliteten af data på området er dog lav«.

Forfatterne inkluderede fire publicerede, randomiserede kliniske studier sammenlignende ERAS med konventionel behandling hos 237 patienter, der skulle have (ileo-)kolorektal kirurgi med behov for resektion. ERAS er baseret på, at det at nedsætte kroppens stressrespons efter kirurgi nedsætter den tid, der er nødvendig for at komme sig. Dette opnås ved interventioner omkring operationen med god information, bedre kost præoperativt og bedre smertedækning, så patienten kan komme hurtigere op af sengelejet. Der skulle være mindst syv ERAS-forhold i ERAS-gruppen og maksimalt to i den konventionelle arm.

Det primære outcome, der blev kigget på, var komplikationer. Der var ved et »fast track«-forløb en signifikant risikoreduktion for alle komplikationer (relativ risiko (RR): 0,50; 95% konfindens-interval (KI): 0,35-0,72). Forskellen var ikke forårsaget af en reduktion i store komplikationer.

Indlæggelsestiden var også signifikant kortere i ERAS-gruppen (gennemsnitlig forskel -2,94 dage; 95% KI: -3,69 til -2,19). Behov for genindlæggelse var derimod ens i de to grupper.

Henrik Kehlet, Enhed for Kirurgisk Patofysiologi, Rigshospitalet, kommenterer: »Endnu et review på accelererede operationsforløb. Forfatterne medinddrager ikke relevant anden information om emnet samt forsøgsdesignproblematik eller data fra andre operationstyper. Summa summarum: bidrager ikke med nyt i emnet«.

Spanjersberg WR, Reurings J, Keus F et al. Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2011;2:CD007635.