Medicinske nyheder

Beskrivelse af 168 intensivpatienter med influenza A(H1N1)
> JAMA

I et studie publiceret i novembernummeret af Journal of the American Medical Association beskriver Anand Kumar og medforfattere fra Health Sciences Centre, Winnipeg, Canada, karakteristika, behandling og sygdomsforløb for kritisk syge patienter med 2009-influenza A(H1N1)-infektion.

Generelt blev patienterne hurtigt dårlige efter indlæggelse, de var generelt unge voksne, og infektionen var associeret med svær hypoksi, multisystemorgansvigt og behov for langvarig respiratorbehandling.

Studiet er et prospektivt observationelt studie af 168 kritisk syge patienter med influenza A(H1N1) på 38 voksen og pædiatriske intensivafdelinger i Canada i april-august 2009.

Kritisk sygdom forekom hos 215 patienter med konfirmeret (n = 162), sandsynlig (n = 6) og mistænkt (n = 47) samfundserhvervet influenza A(H1N1)-infektion. Gennemsnitsalder var 32,3 år. Der var 67,3% kvinder og 29,8% børn.

Overordnet mortalitet blandt de kritisk syge patienter efter 28 dage var 14,3% (95% konfidensinterval: 9,5-20,7), stigende til 17,3% efter 90 dage. Blandt de 50 inficerede børn døde 8%. Mediantid fra symptomdebut til hospitalsindlæggelse var fire dage og fra indlæggelse til overflytning til intensivafdeling en dag.

Alle patienter var svært hypoksiske, og shock og nonpulmonal akut organdysfunktion var hyppigt forekommende. 81% af patienterne blev behandlet med mekanisk ventilation (invasiv og noninvasiv) i mediant 12 dage.

Palle Toft, Anæstesi- og intensivafdelingen, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Hos denne patientgruppe var tiden fra symptomdebut til kritisk sygdom, som krævede intensiv terapi, kun fem dage. Når pandemien rammer Danmark, må vi være forudseende og sikre, at ledig intensivkapacitet er til stede eller kan skaffes hurtigt«.

Kumar A, Zarychanski R, Pinto R et al. Critically ill patients with 2009 influenza A(H1N1) infection in Canada. JAMA 2009;302:1872-9.

Gravide med gestationel hypertension efter uge 37 bør have fødslen sat i gang
> LANCET

Gravide kvinder med gestationel hypertension eller let præeklampsi ved termin bør have sat fødslen i gang, da afventende holdning under fortsat monitorering er forbundet med øget maternel morbiditet.

Forfatterne bag studiet fra Lancet anfører, at der ikke har været evidens for håndteringen af gravide kvinder med gestationel hypertension eller let præeklampsi på trods af, at 6-8% af graviditeterne kompliceres af hypertension.

Corine M. Koopmans og medforfattere fra University Medical Centre, Groningen, Holland, inkluderede 756 gravide kvinder, der var i 36.-41. gestationsuge og havde gestationel hypertension eller let præeklampsi i det parallelle, open-label-randomiserede, kontrollerede studie udgående fra 36 hospitaler. Forsøgsdeltagerne blev randomiseret til enten at blive sat i gang eller til afventende monitorering.

Der blev fokuseret på en kombination af dårligt maternelt resultat: maternel mortalitet og morbiditet (eklampsi, HELLP-syndrom, lungeødem, tromboembolisk sygdom og placentaløsning), progression til svær hypertension, svær proteinuri og stort postpartum blodtab (> 1.000 ml).

Der sås dårligt maternelt resultat for 31% i gruppen, hvor fødslen blev sat i gang, mens det sås hos 44% i gruppen, hvor der blev afventet og monitoreret (relativ risiko: 0,71, p < 0,0001). Det dårligere outcome i monitoreringsgruppen skyldtes primært progression til svær hypertension. Der sås ingen tilfælde af maternel død eller eklampsi. Færre blev forløst ved kejsersnit i gruppen, der blev sat i gang (14% vs. 19%, p = 0,085).

Peter Damm, Obstetrisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Det er tilfredsstillende, at et veludført randomiseret studie nu støtter de danske obstetriske guidelines (www.dsog.dk/files/hypertension_%20hos_gravide.pdf) ved at vise, at igangsættelse ved fulde 37 uger reducerer antallet af svære komplikationer hos kvinderne. Særligt interessant er det, at tendensen i øvrigt går mod lavere indgrebsfrekvens i behandlingsgruppen, og at effekten tilsyneladende er størst hos gravide med umodne cervikale forhold«.

Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H et al. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks' gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet 2009;374:979-88.

Dokumenteret tilfælde af transmission af cancer fra mor til foster
> PNAS

I oktobernummeret af Proceedings of the National Academy of Sciences er publiceret en kasuistik med genetisk bevis for in utero-transmission fra mor til foster af en leukæmisk klon.

Førsteforfatter Takeshi Isoda fra Tokyo Medical and Dental University, angiver, at kun sjældne tilfælde af mulig materno-føtal-transmission af cancer har været registreret over de seneste 100 år, og at bevis for en fælles cancerklon har været meget sparsomt.

Nærværende kasuistik omhandler en tidligere rask mor, der halvanden måned efter en ukompliceret graviditet og fødsel fik feber, vaginalblødning, leukocytose, anæmi og trombocytopeni og blev diagnosticeret med B-celle precursor Ph+ ALL. Hendes datter var rask indtil hun var 11 måneder gammel, hvor hun blev indlagt med hævelse af højre kind. Ved efterfølgende undersøgelser blev hun diagnosticeret med B-celle precursor lymfoblastisk lymfom.

Leukæmiske fusionsgener, genereret ved kromosomtranslokationer, har patientspecifikke sekvenser. I dette tilfælde havde cancerklonen hos mor og barn samme unikke genomiske BCR-ABL1-fusionssekvens, hvilket afspejler en fælles oprindelsescelle.

At materno-føtal transmission er så sjælden, kan ifølge forfatterne sandsynligvis tilskrives en effektiv placentabarriere og immunresponset. Det var derfor interessant, at der i barnets cancerceller fandtes en stor deletion på en kopi af kromosom 6p, der inkluderede maternelle HLA-alleller, hvilket kunne være en mulig forklaring på undvigelse fra immunsystemet.

Johan Lanng Nielsen, Hæmatologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, kommenterer: »Maternel overførsel af kræft til fosteret forekommer meget sjældent (17 publicerede tilfælde) pga. en effektiv placentabarriere og et effektivt immunapparat hos fosteret. De patientspecifikke BCR-ABL1-gensekvenser hos såvel mor som barn må antages som bevis for en in utero-sygdomsoverførsel. En sletning af dele af genomet i kræftcellerne har muligvis maskeret dem for fosterets immunapparat og derved tilladt sygdomsoverførslen i dette tilfælde«.

Isoda T, Ford AM, Tomizawa D et al. Immunologically silent cancer clone transmission from mother to offspring. PNAS 2009;106:17882-5.

Den optimale excisionsafstand ved malignt melanom kendes ikke
> COCHRANE DATABASE SYST REV

Der er ikke tilstrækkelig evidens til at belyse den optimale excisionsmargin ved kutant malignt melanom, men der kan være en lille, potentielt vigtig forskel i overlevelse til fordel for anvendelse af bred excisionsmargin.

Kutant malignt melanom tegner sig for 75% af hudcancermortaliteten. Førsteforfatter Michael J. Sladden og medforfattere fra University of Tasmania, Austra lien, skriver: »Standardbehandling er kirurgisk excision med en sikkerhedsafstand for at fjerne tumor komplet samt mulige melanomceller, der kan have spredt sig til den omkringliggende hud. Den optimale excisionsafstand afvejes mod langtidsoverlevelse og det kosmetiske resultat«.

I metaanalysen, der er publiceret i det sidste nummer af Cochrane Database of Systematic Reviews, blev der inkluderet fem randomiserede, kontrollerede studier omhandlende kirurgisk excision af melanom med forskellige excisionsmarginer. Der var 1.633 deltagere i gruppen med smal margin (1-2 cm) og 1.664 i gruppen med bred margin (3-5 cm). Opfølgningstiden var 5-16 år.

Hverken de fem studier eller metaanalysen viste en signifikant forskel i overordnet overlevelse mellem grupperne med smal og bred excisionsmargin. Bred margin sås i estimatet at give en smule bedre overlevelse, dog var resultatet ikke signifikant (hazard ratio: 1,04; p = 0,40). Resultatet er både kompatibelt med en reduktion i mortalitet på 5% ved smal margin og 15% ved bred margin.

Karin Dahlstrøm, Plastikkirurgisk Afdeling, Herlev Hospital, kommenterer: »Trods en vis usikkerhed er der generelt konsensus om excision i henholdsvis 1 og 2 centimeters afstand, afhængig af tykkelsen af det maligne melanom. Yderligere randomiserede, kontrollerede undersøgelser anses ikke for mulige at gennemføre«.

Sladden MJ, Balch C, Barzilai DA et al. Surgical excision margins for primary cutaneous melanoma (review). Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD004835.