Medicinsk Nyhed
Medicinske nyheder
7. jun. 2013
6 min.
Uklart om sulfonylureamonoterapi er bedst ved type 2-diabetes
> Cochrane Database Syst Rev
I behandling af type 2-diabetes mellitus (T2DM) har det være omdiskuteret, om sulfonylurea er bedre, dårligere eller lige så godt som andre antidiabetiske interventioner.
»Der er ikke tilstrækkelig evidens ud fra randomiserede, kontrollerede studier til at afgøre, om man skal opstarte sulfonylureamonoterapi«, konkluderer forfatterne fra bl.a. Rigshospitalet. Studier blev inkluderet ved varighed over 24 uger, og hvis de sammenlignede sulfonylureamonoterapi med ingen eller anden intervention eller med placebo. Der kunne indgå 72 studier med i alt 22.589 deltagere.
Førstegenerationssulfonylurea vs. placebo eller insulin viste ikke en statistisk signifikant forskel i overordnet mortalitet (relativ ratio (RR): hhv. 1,46 og 1,18; p = 0,15 og p = 0,26). Der var en statistisk signifikant forskel i kardiovaskulær mortalitet til fordel for placebo (RR: 2,63; p = 0,006).
Andengenerationssulfonylurea vs. metformin viste ikke en statistisk signifikant effekt i overordnet mortalitet (RR: 0,98; p = 0,68), og dette sås heller ikke i forhold til thiazolidindioner, insulin, meglitinid eller inkretinbaserede medikamina. Der var ingen statistisk signifikant forskel i kardiovaskulær mortalitet, når man sammenlignede andengenerationssulfonylurea med metformin, thiazolidindioner, insulin og meglitinid.
Andengenerationssulfonylurea vs. placebo, metformin, thiazolidindioner, insulin, alfaglukosidaseinhibitorer og meglitinid viste ingen statistisk signifikant forskel i bivirkninger. For andengenerationssulfonylurea var der i forhold til svær hypoglykæmi en signifikant forskel til fordel for metformin (RR: 5,64; p = 0,03) og thiazolidindioner (RR: 6,11; p = 0,009).
Jens Sandahl Christiansen, Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, kommenterer: »Sulfonylurinstof som monoterapi til behandling af blodsukkerniveauet anvendes stedse mere sjældent i Danmark. Nærværende analyse understreger, at der ikke er dokumentation, som entydigt peger på én behandlingsmodalitet frem for andre i behandlingen af T2DM, hvorfor en individuel tilgang til terapi fortsat er tilrådeligt«.
Hemmingsen B, Schroll JB, Lund SS et al. Sulphonylurea monotherapy for patients with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD009008.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23633364.
Døgnbemanding med intensivlæger forbedrer ikke behandling
> N Engl J Med
Der har været fremsat hypotese om, at hvis der var intensivlæger til stede på intensivafsnit 24 timer i døgnet, ville den diagnostiske og terapeutiske effektivitet øges, særligt for højrisikopatienter.
»Men på et akademisk medicinsk intensivafsnit i USA medførte tilstedeværelse om natten af intensivlæger ikke en forbedret patientbehandling« ifølge Meeta Prasad Kerlin fra Perelman School of Medicine, Philadelphia, USA. Der er udført et etårigt randomiseret studie sammenlignende intensivlægers tilstedeværelse hele døgnet med tilstedeværelse i dagtid plus telefonisk konferering om natten. Der blev for 1.598 patienter randomiseret i blokke af syv konsekutive nætter til intervention eller kontrolstrategi. Sværhedsgrad af sygdom var 67 vurderet ved APACHE III-score (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, 0-299, hvor højere score er sværere sygdom). Medianindlæggelsestid på intensivafsnit var 52,7 timer, og mortalitet på intensivafsnit var 18%.
Patienter, der blev indlagt på interventionsdage, havde intensivbemanding flere nætter end patienter indlagt på kontroldage (median 100% af nætter vs. median 0%; p < 0,001). Der var dog ikke en signifikant effekt på indlæggelsestid på intensivafsnit (rateratio for tid til udskrivelse: 0,98; p = 0,72), mortalitet på intensivafsnit (relativ risiko: 1,07; 95% konfidens-interval: 0,90-1,28) eller nogen af de øvrige undersøgte endemål. Analyser begrænset til patienter indlagt om natten viste lignende resultater.
Palle Toft, Anæstesi- og intensivafdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer: »I den amerikanske undersøgelse er patienternes sværhedsgrad af sygdom [APACHE III] betydeligt lavere end blandt danske intensivpatienter. Undersøgelsens resultat kan derfor ikke umiddelbart overføres til danske intensivafdelinger«.
Kerlin MP, Small DS, Cooney E et al. A randomized trial of nighttime physician staffing in an intensive care unit. N Engl J Med 2013;10.1056/NEJMoa1302854.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23688301.
Søvnapnø hos børn bedres med adenotonsillektomi
> N Engl J Med
Kirurgisk behandling af søvnapnø hos børn i skolealderen forbedrer ikke opmærksomhed eller eksekutive funktioner sammenlignet med en strategi med watchful waiting.
»Der ses dog forbedrede symptomer og forbedrede sekundære udfald såsom adfærd, livskvalitet og polysomnografiske fund«, skriver Marcus et al fra Brigham and Women’s Hospital, Boston, USA, der derfor anbefaler tidlig adenotonsillektomi.
Der blev til studiet randomiseret 464 børn i alderen 5-9 år med obstruktiv søvnapnø-syndrom uden prolongerede desaturationstilfælde til enten tidlig adenotonsillektomi eller watchful waiting. Der blev ved udgangspunktet og efter syv måneder udført test, hvor en del af vurderingen lå hos børnenes lærere, til hvem der blev tilsendt spørgeskemaer.
Det primære udfald, der undersøgtes for, var opmærksomhed og eksekutive funktioner, og ved Developmental Neuropsychological Assessment var der ved udgangspunktet en gennemsnitlig score tæt på almenbefolkningens 100, og ændringen efter syv måneder var ikke signifikant forskellig mellem grupperne, idet en højere score angiver et bedre funktionsniveau. Forbedring i interventionsgruppen var 7,1 ± 13,9 og i kontrolgruppen 5,1 ± 13,4 (p = 0,16).
Der var signifikant bedring i adfærd, livskvalitet og polysomnografiske fund. Normalisering af polysomnografiske fund sås for flere i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen (hhv. 79% og 46%). Der sås alvorlige bivirkninger i form af tonsillær blødning for tre børn, hvoraf den ene var krydset over fra kontrol- til interventionsgruppe.
Therese Ovesen, Øre-, Næse- og Halsafdelingen, Aarhus Universitetshospital, kommenterer: »Udfordringen er: Hvordan skal søvnapnø diagnosticeres ho s børn? Der findes ikke en standard for dette i Danmark forud for adenotonsillektomi – et problem, der kræver en snarlig løsning«.
Marcus CL, Moore RH, Rosen CL et al. A randomized trial of adenotonsillectomy for childhood sleep apnea. N Engl J Med 2013;10.1056/NEJMoa1215881.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23692173.
Screening kan identificere flere med atrieflimren
> Cochrane Database Syst Rev
Screening af asymptomatiske personer for at detektere atrieflimren har været foreslået for at finde personer, der har gavn af profylaktisk antikoagulansbehandling før symptomdebut.
I en Cochranegennemgang af litteraturen ses det, at både systematisk og opportunistisk screening øger hyppigheden af diagnosticering af atrieflimren (oddsratio: 1,57 og 1,58). Der er betydeligt flere udgifter ved systematisk i forhold til opportunistisk screening ud fra et sundhedsøkonomisk synspunkt (hhv. 1.514 og 337 GBP pr. yderligere tilfælde påvist).
Der mangler dog studier, der undersøger, om resultaterne kan overføres til andre forhold og populationer end dem, der gælder det aktuelle studie, og så mangler der studier af yngre aldersgrupper, konkluderer Moran et al fra Department of General Practice, Royal College of Surgeons, Dublin, Irland.
Der kunne kun inkluderes ét randomiseret, kontrolleret studie, mens to studier, der mødte inklusionskriterier, fortsat var i gang. Det inkluderede studie var af 10.000 personer over 65 år, hvor der blev sammenlignet skriftlig invitation til ekg som systematisk screening med pulspalpation ved konsultation hos egen læge som opportunistisk screening.
Number needed to screen for at diagnosticere ét tilfælde mere af atrieflimren i forhold til almindelig praksis var hhv. 172 og 167 ved systematisk og opportunistisk screening. Begge typer screening var mere effektive for mænd i forhold til kvinder. Der var bedre deltagelsesprocent ved systematisk i forhold til opportunistisk screening (53 vs. 46), dog ikke for personer ≥ 75 år, hvor det var lige meget. Mænd og yngre personer deltog generelt hyppigere i screeningen, og der blev ikke rapporteret om uønskede bivirkninger.
Sam Riahi, Kardiologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, kommenterer: »Denne Cochranegennemgang er baseret på et enkelt studie, som endnu en gang påpeger, at atrieflimren er en hyppig sygdom. Der er behov for studier, som belyser effekten af en tidlig opsporing af atrieflimren«.
Moran PS, Flattery MJ, Teljeur C et al. Effectiveness of systematic screening for the detection of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD009586.