Medicinske nyheder

Meget skal til for at øge cancerpatienters chance for at komme i arbejde igen > Cochrane Database Syst Rev

Proteinkinasehæmmeren sunitinib (Sutent) har flere angrebspunkter og har vist aktivitet ved neuroendokrine tumorer i pancreas i fase 1- og 2-studier. Der er nu også data fra et fase 3-studie.

Overlevende efter cancer er 1,4 gange mere hyppigt arbejdsløse i forhold til raske mennesker. »Mange cancerpatienter har det godt, men flere har fortsatte problemer med træthed, smerter og depression«, skriver Angela de Boer fra Academic Medical Centre, Amsterdam, Holland, og fortsætter: »En multidisciplinær indsats kan øge andelen af patienter der kommer i arbejde igen«.

I Cochraneanalysen indgik der randomiserede, kontrollerede studier (n = 14) og kontrollerede før og efter-studier (n = 4) med fokus på psykologiske, fysiske, medicinske eller multidisciplinære interventioner til cancerpatienter i forhold til arbejdssituation. Der var i alt 1.652 deltagere.

Eneste signifikante fund var, at en multidisciplinær intervention med fysiske og psykologisk komponenter fører til, at en højere andel kommer tilbage til arbejdsmarkedet (oddsratio (OR): 1,87; 95% konfidens-interval (KI): 1,07-3,27).

Der var lav kvalitet af evidens i forhold til psykologiske interventioner, der ikke påvirkede arbejdssituation signifikant (OR: 2,32; 95% KI: 0,94-5,71).

For fysisk aktivitet var der også meget lav og ikkesignifikant evidens (OR: 1,20; 95% KI: 0,32-4,54), hvilket også gjaldt medicinsk intervention, hvor otte randomiserede studier viste, at funktionsbevarende tiltag gav samme indtræden igen på arbejdsmarkedet som mere radikale behandlinger (OR: 1,53; 95% KI: 0,95-2,45). Der blev ikke fundet påvirkning ved nogle af interventionerne i forhold til livskvalitet.

Frede Olesen, Kræftens Bekæmpelse, kommenterer: »Undersøgelsen dokumenter, at mange kræftpatienter har senfølger af både fysisk, psykisk og social art, herunder besvær med at få arbejdsmarkedstilknytning. Den forskningsmæssige dokumentation for, hvordan vi hjælper, er mangelfuld, men meget tyder på, at hjælpen skal gives over et længere tidsforløb, og at den skal være flerdimensionel.

Der er et meget stort behov for forskning og udvikling af evidensbaserede hjælpeforanstaltninger, som bl.a. skal hjælpe tidligere patienter tilbage til arbejde«.

Interessekonflikter: Frede Olesen er formand for Kræftens Bekæmpelse.

De Boer AGEM, Taskila T, Tamminga SJ et al. Interventions to enhance return-to-work for cancer patients. Cochrane Database Syst Rev 2011;(2):CD007569.

Screening for blod i fæces følges for sjældent op
> Arch Intern Med

Når patienter screenes for okkult blod i fæces er der efter et positivt svar en væsentlig del, der aldrig undersøges yderligere. I et prospektivt kohortestudie finder Charlotte M. Carlson et al: »Uafhængigt af alder og komorbiditet er det kun under halvdelen af dem, der har en positiv test for okkult blod i fæces, der får fuld opfølgning. Hos en del screenede er opfølgning dog ikke er mulig, og det bør der være en forøget opmærksomhed på ved beslutningen om screening«.

I studiet fra Archives of Internal Medicine, der udgår fra University of California, San Francisco, USA, blev 2.410 patienter over 70 år screenet for okkult blod i afføringen. Patienter med tidligere coloncancer, og patienter, der tidligere var undersøgt med koloskopi, blev ekskluderet.

Der var i alt 212 patienter, der var positive for okkult blod i afføringen. Af disse var der 42%, der havde modtaget en komplet colonevaluering inden for et år (defineret som koloskopi eller sigmoideoskopi + røntgen med kontrastindhældning).

Af betydning for hvem der modtog denne opfølgning var, hvilket hospital de var undersøgt på, hvor mange positive test de havde, og hvor mange ambulante besøg de havde haft. Der var derimod ikke en association til alder eller til komorbiditet. Ud af 122 patienter, der ikke fik opfølgning, var der 38%, der havde dokumenteret komorbiditet eller præferencer, som ikke tillod opfølgning.

Anders Kr. M. Jakobsen, Onkologisk Afdeling, Sygehus Lillebælt Vejle, kommenterer: »Det er naturligvis væsentligt, at der er opfølgning på et positivt screeningsresultat. I den planlagte danske undersøgelse må man sikre, at denne problemstilling er løst«.

Carlson CM, Kirby KA, Casadei MA et al. Lack of follow-up after fecal occult blood testing in older adults. Arch Intern Med 2011;171:249-56.

Wells score inkl. D-dimer er godt til at finde personer med risiko for DVT
> Ann Fam Med

Der findes forskellige kliniske værktøjer for at identificere dem, der skal henvises til ultralyd for at udelukke dyb venetrombose (DVT). En gruppe forfattere fra University of Amsterdam, Holland, har vist, at to tilgange er ligeværdige, og at begge sammen med en måling af D-dimer sikkert kan anvendes til at udelukke DVT i almen praksis.

En anvendt regel har været Wells algoritme, der indeholder information om anamnese og objektiv undersøgelse sammen med D-dimer-måling. For nylig er der blevet foreslået en primary care-regel, der er mere målrettet patientpopulationen i almen praksis, idet prævalensen af trombose der er lav. Mere end 300 praktiserende læger indsamlede data fra 1.002 patienter for at sammenligne de to metoder, før ultralyd blev foretaget. Alle fik målt D-dimer med et hurtigassay.

Der forekom DVT inden for en 90 dages-opfølgningsperiode for syv patienter med en lav score og en negativ D-dimer. Dette sås både med Wells reglen (7 ud af 447; 1,6%) og med primary care-reglen (7 ud af 495; 1,4%). Ved anvendelse af Wells reglen var der 45% af patienterne, der ikke havde brug for henvisning til yderligere undersøgelse, og med primary care-reglen var det 49%.

Steen Husted, Medicinsk-kardiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus, kommenterer: »D-dimer-måling og klinisk score (oftest Wells score) anvendes også rutinemæssigt før beslutning om ultralydundersøgelse på de fleste danske afdelinger. Herved kan spares, som også dokumenteres her, en del ultralydundersøgelser, men årsagen til patientens symptomer vil fortsat være usikker. Det er tvivlsomt, om den enkelte praktiserende læge ønsker at etablere et point of care D-dimer-assay for og scorevurdering af den DVT-suspekte patient i betragtning af de relativt få patienter, som henvender sig med dette problem; men den beskrevne model synes i påkommende tilfælde velegnet og kan relativt let etableres. Alternativt kan patienterne henvises til tromboseklinikker, hvor diagnostik (og om indiceret også behandling) kan foregå ambulant. Evt. andre årsager til patientens symptomer vil kunne afklares ved samme lejlighed«.

van der Velde EF, Tol DB, ten Cate-Hoek AJ et al. Comparing the diagnostic performance of 2 clinical decision rules to rule out deep vein thrombosis in primary care patients. Ann Fam Med 2011;9:31-6.

Patienter med slidgigt har øget mortalitet
> BMJ

For patienter, der har osteoartritis i knæ eller hofter, er der øget mortalitet i forhold til almenbefolkningen. »Mest udtalte risikofaktorer er nuværende eller tidligere diabetes, cancer og hjerte-kar-sygdom samt en nedsa t gangfunktion«, ifølge et studie fra martsnummeret af British Medical Journal.

Forfatterne opfordrer til, at behandlingen bør fokusere på kardiovaskulære risikofaktorer og komorbiditet og på at øge patienternes fysiske aktivitet.

Det populationsbaserede kohortestudie er udgået fra Sydvestengland, hvor der ud fra en kohorte på 28.080 personer over 35 år tilfældigt udvalgt fra 40 almen praksis blev identificeret 1.163 patienter, der havde radiologisk bekræftede symptomer på osteoartritis i knæ eller hofter. Deltagerne udfyldte spørgeskemaer og gennemgik en klinisk undersøgelse. Opfølgning var mediant 14 år.

Der var en forøget overordnet mortalitet sammenlignet med almenbefolkninen (standardiseret mortalitetsratio 1,55; 95% konfidens-interval 1,41-1,70). Den forøgede mortalitet sås for alle sygdomme, men særligt udtalt for hjerte-kar-sygdom (1,71; 1,49-1,98) og demensassocieret mortalitet (1,99; 1,22-3,25). Mortaliteten øgedes signifikant med stigende alder, var forhøjet for mænd (adjusted hazard ratio (HR): 1,59), ved selvrapporteret diabetes (HR: 1,95), cancer (HR: 2,28), hjerte-kar-sygdom (HR: 1,38) og nedsat gangfunktion (HR: 1,48). Der var dog ikke evidens for, at mortaliteten var forøget ved tidligere alloplastikoperation eller overvægt.

Niels Kristian Kjær, almen praksis og Forskningsenheden for Almen Praksis, Syddansk Universitet, kommenterer: »Studiet aktualiserer vigtigheden af vejledning i motion, der respekterer patienternes fysiske begrænsninger, og at vi fastholder fokus på komorbiditet hos vores kroniske patienter«.

Nüesch E, Dieppe P, Reichenbach S et al. All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis: population based cohort study. BMJ 2011; 342;d1165.