Medicinske Nyheder 5-2014

Eksponering for phthalater under graviditeten påvirker risikoen for tidlig fødsel

> JAMA Ped

Phthalater udgør en gruppe kemikalier som mennesker eksponeres for i forbindelse med f.eks. anvendelse af kosmetik, kontakt med PVC-holdige materialer og husstøv, samt efter indtag af forurenet mad og drikke. Phathalater har hormonforstyrrende effekter og har været mistænkt for bl.a. at kunne påvirke sædkvaliteten hos mænd og øge risikoen for misdannelse af kønsorganer.

Det er fortsat uafklaret, hvorvidt phthalateksponering i graviditeten kan påvirke risikoen for tidlig fødsel. Amerikanske forskere lavede derfor et nested case-kontrol-studie, hvor de undersøgte i alt tre urinprøver, som blev opsamlet under graviditeten blandt 130 kvinder med præterm fødsel (< 37. uge) og 352 kvinder, der fødte til normal tid, for phthalater.

Studiet viste, at kvinder, der havde født for tidligt, havde en signifikant højere forekomst af phthalatmetabolitter i deres urin sammenlignet med gruppen af kvinder, der havde født til normal tid. Det konkluderedes derfor, at gravide skal undgå phthalateksponering.

Professor Niels E. Skakkebæk, Afdeling For Vækst og Reproduktion, Rigshospitalet, kommenterer: »Dette er et meget væsentligt bidrag til udforskningen af hormonforstyrrende stoffer. Det må erindres, at der er mange forskellige phthalater, og nogle synes at være mere toksiske end andre. Men selv om industrien har bestræbt sig på at erstatte de mest skadelige phthalater med andre stoffer, finder vi stadig phthalater i urin hos praktisk taget alle danskere, både store og små. Vi har også fundet dem i modermælk. Det er især bekymrende, at fostre og børn udsættes for stofferne, idet nogle phthalater synes at være specielt toksiske for den udviklende organisme«.

Ferguson KK, McElrath TF, Meeker JD. Environmental phthalate exposure and preterm birth. JAMA Pediatr 2014;168:61-7. doi: 10.1001/jamapediatrics.2013.3699.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24247736

Vaccination mod rotavirus øger risikoen for intussusception

> NEJM

Smitte med rotavirus er en af de hyppigste årsag til klinisk betydende diarré hos børn og rammer 30.000-50.000 danske børn årligt. I 2006 påviste forskere i the New England Journal of Medicine (NEJM), at to forskellige vacciner rettet mod rotavirus, henholdsvis RotaTeq (Merck) en pentavalent vaccine (RV5), og Rotarix (GlaxoSmithKline), en monovalent vaccine (RV1), var både effektive og sikre.

Der var et særligt fokus på, om disse vacciner kunne medføre intussusception (invagination), idet den første markedsførte rotavirusvaccine, RotaShield (Wyeth Lederle), blev taget af markedet igen, da der var øget forekomst af intussusception. Dette afviste de nye studier imidlertid, hvormed vaccinerne blev markedsført og anbefalet af WHO. Mere end 50 lande anvender i dag disse vacciner i de nationale vaccinationsprogrammer, hvilket har medført et markant fald i sygelighed.

To forskellige amerikanske forskergrupper har ved hjælp af syv års data nu dokumenteret, at rotavirusvaccination signifikant øger risikoen for intussusception. PRISM-studiet viste en 1,5 gang øget forekomst af intussusception pr. 100.000 førstegangsvaccinationer med RV5, mens VSD-studiet viste en øget risiko for intussusception efter første- og andengangsvaccination med RV1, på grundlag af seks cases ud af ca. 200.000 injicerede doser.

Professor Lars Østergaard, Infektionsmedicinsk Afdeling, Aarhus, kommenterer: »Sundhedsstyrelsen har valgt ikke at anbefale rotavirusvaccinen i det danske børnevaccinationsprogram, og den meget lille – men dog øgede – forekomst af invagination vil understøtte denne beslutning. Studierne viser samtidig, hvor vigtig det er med en systematisk opfølgning af bivirkninger, når nye vacciner tages i brug«.

Weintraub ES, Baggs J, Duffy J et al. Risk of intussusception after monovalent rotavirus vaccination. N Engl J Med 14. jan 2014.

Yih WK, Lieu TA, Kulldorff M, et al. Intussusception risk after rotavirus vaccination in U.S. infants. N Engl J Med 14. jan 2014.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24422678
og www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24422676

Hvornår i karrieren bliver læger udbrændte?

> Mayo Clin Proc

I 2011 sendte amerikanske forskere et spørgekema via e-mail til 89.831 læger fra forskellige specialer, hvoraf 27.276 åbnede e-mailen. Lægerne blev bl.a. spurgt om antallet af arbejdstimer, vagter og år i specialet samt ansættelsestypen, konflikter mellem arbejde og hjem, udbrændthed og tilfredshed med karrieren. Udbrændthed blev vurderet via standardmål (Maslach), som inddrager emotionel udmattelse, manglende fornemmelse af at nå personlige mål og depersonalization (ændring af bevidstheden med oplevelse af at være ved siden af sig selv eller af at være en iagttager af egne handlinger). Lægerne blev inddelt efter antal år i faget, henholdsvis < 10 år, 11-20 år og > 21 år.

Forfatterne påviste, at læger først i karrieren havde den laveste tilfredshed med deres karrierevalg som læge og samtidig den hyppigste forekomst af konflikter mellem arbejde og hjem og depersonalization (p < 0,001). De var ofte ikke i stand til at løse denne konflikt.

Læger midt i karrieren arbejdede flest timer, var mest på nattevagt, havde den mindste tilfredshed med specialevalg og dårligste balance mellem arbejde og fritid og endelig den højeste forekomst af udbrændthed (p < 0,001). I denne gruppe var der også den højeste forekomst af læger, der planlagde at få et andet job uden for lægeverdenen.

Forekomsten af udbrændthed syntes at være højest blandt mænd samt læger i privat praksis. Justerede analyser viste, at udbrændthed kun i ringe grad hang sammen med antallet af arbejdstimer og nattevagter, mens konflikt imellem arbejde og hjem havde større betydning. Læger sidst i karrieren var generelt mest tilfredse.

Psykolog, ph.d. Anette Fischer Pedersen, Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus, kommenterer: »Den højere forekomst af udbrændthed blandt læger først og midt i karrieren er i overensstemmelse med danske tal fra almen praksis. Der er brug for mere viden om, hvorvidt dette skyldes, at læger først og midt i karrieren oplever større arbejdsbyrde, at læger, som mistrives, forlader deres medicinske speciale, og at gruppen af ældre læger dermed er en selekteret gruppe eller en generationseffekt, f.eks. at læger først i karrieren er mere åbne i forhold til at give udtryk for mistrivsel. Mere viden er vigtig i forhold til at sætte ind med en forebyggende og behandlende indsats, så dygtige og engagerede læger ikke brænder ud og går tabt undervejs i karrieren«.

Dyrbye LN, Varkey P, Boone SL et al. Physician satisfaction and burnout at different career stages. Mayo Clin Proc 2013;88:1358-67. doi: 10.1016/j.mayocp.2013.07.016.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24290109

Diuretikabehandling øger risikoen for arthritis urica

> Arthritis Reumatol

Arthritis urica (AU) forekommer hyppigt blandt voksne, især mænd over 40 år. Risikofaktorer inkluderer overvægt, alkoholindtag og hyperurikæmi. Diuretika, heriblandt loop, thiazid og kaliumbesparende, er også associeret med hyperurikæmi, formentlig som følge af nedsat renaludskillelse af urea eller øget reabsorption. Tidligere studier om diuretikabehandling og AU har givet meget forskellige effektestimater, og ligeledes er der usikkerhed om, hvorvidt de enkelte diuretikagrupper alle øger risikoen for AU. Endelig har man ikke god viden om varigheden af diuretikabehandling, der kan indvirke på risikoen for AU.

I en retrospektiv case-kontrol-undersøgelse undersøgte man sammenhængen mellem anvendelsen af forskellige diuretikatyper og incident AU. Man anvendte data fra the General Practice Research Database i England og identificerede i alt 91.530 patienter, som var registret med AU, og lige så mange kontrolpersoner matchet på bl.a. køn og alder. Man fandt en signifikant sammenhæng mellem incident AU og loopdiuretika (oddsratio (OR): 2,64; 95% konfindens-interval (KI): 2,47-2,83), thiaziddiuretika (OR: 1,70; 95% KI: 1,62-1,79) og thiazidlignende diuretika (OR: 2,30; 95% KI: 1,95-2,70), men ikke kaliumbesparende diruretika (OR: 1,06; 95% KI 0,91-1,23). Kombineret behandling med loop- og thiaziddiuretika viste den stærkeste association (OR: 4,65; 95% KI: 3,51-6,16).

Forfatterne konkluderede, at anvendelse af henholdsvis loop, thiazid og thiazidlignende diuretika medfører en betydelig øget risiko for udvikling af AU.

Afdelingslæge Niels Tvede, Reumatologisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Artiklen dokumenterer på overbevisende måde den kendte sammenhæng mellem brugen af diuretika og risikoen for fremprovokering af artritis urica. Patientmaterialets størrelse er imponerende og kommer med interessante detaljer vedrørende brug af supplerende medicin i kombination med diuretika og risikograden ved brug af de enkelte diuretika. Dette har betydning i den daglige klinik for reumatologen, da behandling af kronisk artritis urica ofte ses hos patienter i behandling for hjerte- og nyrelidelser. Omlægning af den medicinske behandling bør altid indgå i den langsigtede behandling – hvis mulig«.

Bruderer S, Bodmer M, Jick SS et al. Use of diuretics and risk of incident gout: a population-based case-control study. Arthritis Rheumatol 2014;66:185-96. doi: 10.1002/art.38203

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24449584

Oplysning om organdonation til befolkningsminoriteter
øger viljen til donation

> JAMA Surg

Behovet for organdonation er betydeligt, men der er fortsat for lav tilslutning i store dele af befolkningen til at imødekomme behovet. Udenlandske studier har vist, at diskrepansen er størst blandt minoritetsgrupper mht. andelen, der har behov for organer, og andelen, der har registreret sig som donorer. Minoriteter udgjorde 55% på ventelisten til organer i USA, mens der kun var 31%, der tilhørte en minoritet blandt organdonorer. I USA er der dermed 60% færre spansktalende indvandrere (såkaldte Hispanics), der donerer organer, når man sammenligner med ikkespansktalende hvide amerikanere.

I et studie har man nu undersøgt, hvorvidt man kan motivere spansktalende amerikanere til at donere organer ved at intervenere i fire primært spankstalende områder i det sydlige Californien. Intervention bestod i tv og radioreklamer vedr. organdonation samt information givet på fem gymnasier og i fire katolske kirker. Forfatterne foretog telefoninterview af tilfældige personer med spanske efternavne før (n = 402) og efter intervention (n = 654). De registrerede bl.a. deltagernes viden, opfattelse og mening om organdonation, samt hvor sandsynligt det var, at de ville lade sig registrere som donorer.

Forfatterne påviste en stigning i andelen, der havde viden om organdonation, men også en signifikant øget vilje til at donere (17,7% vs. 12,1%; oddsratio: 1,55; (95% konfidens-interval: 1,06-2,26; p = 0,02)). De konkluderede derfor, at fokuserede informationskampagner øger indsigt og vilje til organdonation.

Overlæge, regional donationsansvarlig læge Preben Sørensen, Neurokirurgisk Afdeling, Aalborg Sygehus, kommenterer: »Der er ingen danske undersøgelser, der belyser etniske gruppers stillingtagen til organdonation, og i hvilket omfang disse grupper er repræsenterede på transplantationscentrenes ventelister. Overordnet set understreger undersøgelsen, at den befolkningsrettede indsats for at øge stillingtagen til organdonation i befolkningen ikke kan skæres over én kam, men bør nuanceres og målrettes forskellige grupperinger i samfundet«.

Salim A, Ley EJ, Berry C et al. Increasing organ donation in Hispanic americans: the role of media and other community outreach efforts. JAMA Surg 2014;149:71-6. doi: 10.1001/jamasurg.2013.3967.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24225817

Staphylokokkers biofilm aflukker svedkirtlerne i eksemhud

> JAMA Dermatol

Atopisk eksem (AE) rammer op til 20% af danske børn.

Kolonisering med Staphylococcus aureus er meget hyppig i eksemelementer og hænger ofte sammen med sværhedsgraden. S. aureus kan frigive toksiner, der virker som superantigener og aktiverer T-cellerne. Alligevel er det sjældent en klinisk fordel at behandle patienter, som har AE, med antibiotika. En gruppe amerikanske forskere har tidligere påvist, at der forekommer en blokering af de ekkrine svedkirtlers udførselsgange i eksemelementer hos patienter med AE, og at det skyldes en biofilm. Nu har de i en ny undersøgelse sammenlignet bakterierne hos 40 patienter med AE og 20 kontrolpersoner.

Forfatterne viste, at 42% af patienterne med AE havde kolonisering med multiresistente S. aureus, og at 20% havde S. epidermidis som de primære species. Alle isolater havde ekstracellulære polysakkarider og producerede biofilm. Okklusion af de ekkrine svedkirtlers udførselsgange blev påvist i eksemhud, og her var der samtidig aktivering af Toll-like receptor 2, hvilket sandsynligvis fører til kløe og spongiose i epidermis hos patienterne.

Forfatterne konkluder derfor, at biofilmproduktion, som følge af stafylokokker i eksemhud hos patienter med AE, spiller en væsentlig rolle for okklusion af svedkirteludførselsgangene og hermed inflammation og kløe. De anbefaler ikke antibiotikabehandling på grund af resistensproblemerne, men derimod reduktion af bakterieantallet vha. ugentlige karbade med en smule klorin, samt evt. anvendelse af sæber med lav pH.

Professor Lone Skov, Hudafdelingen, Gentofte Hospital, kommenterer: »S. aureus er et stort problem hos mange patienter med AE. Antibiotika giver ofte kun kortvarig effekt og øget risikoen for resistens. Mere viden om, hvordan S. aureus medfører forværring af eksemet, er meget velkommen, da det forhåbentlig kan føre til bedre forebyggelse og behandling«.

Allen HB, Vaze ND, Choi C et al. The presence and impact of biofilm-producing staphylococci in atopic dermatitis. JAMA Dermatol 22. jan 2014. doi: 10.1001/jamadermatol.2013.8627. (epub ahead of print)