Medicinske nyheder

Humane embryonale stamceller kan transplanteres til øjet

> Lancet

Hos patienter med dystrofi og degeneration af macula kan humane embryonale stamceller transplanteres subretinalt, uden at der er tegn til hyperproliferation, tumordannelse, ektopisk vævsdannelse eller afstødning inden for en opfølgningstid på fire måneder.

Dette viser et studie, der er publiceret early online i The Lancet af Steven D. Schwartz et al fra David Geffen School of Medicine, Los Angeles, USA. De anfører, at humane embryonale stamceller blev opdaget for 13 år siden, og at dette er den første beskrivelse af transplantation af disse stamceller til mennesker.

Forfatterne har opstartet to prospektive studier, som de rapporterer præliminære data fra. Deltagerne er en patient med Stargardts makulære dystrofi og en med aldersrelateret makulær deneration. De fik indsprøjtet en dosis på 50.000 embryonale stamceller (150 mikroliter) i det subretinale rum. De fik lavdosis immunsuppression med tacrolimus og mycophenolat mofetil en uge før og hhv. seks og 12 uger efter transplantationen.

Kontrolleret differentiering af de humane em-bryonale stamceller resulterede i > 99% rent retinapigmentepitel. Cellerne havde egenskaber som retinapigmentepitel og blev integreret hos modtageren i form af et enlaget epitel, når det blev transplanteret til dyr.

Hos de to deltagere var der efter kirurgi strukturelt belæg for, at cellerne havde grebet an og fortsat var til stede. Hos ingen af patienterne tog synet skade af behandlingen, og inden for fire måneder sås der hverken hyperproliferation, abnorm vækst eller immunmedieret transplantationsafstødning.

Henrik Lund-Andersen, Øjenafdelingen, Glostrup Hospital, kommenterer: »Arbejdet illustrerer, at øjet er det mest velegnede organ at indføre ny teknologi som genterapi og stamcelletransplantation på pga. dets lille størrelse, dets isolation fra resten af kroppen (blod-øjen-barriererne) samt mulighederne for at se og kvantificere effekten af behandlingerne. Arbejdet illustrerer den tidlige start på en kommende ny epoke i behandlingen af nethindesygdomme«.

Schwartz SD, Hubschman J-P, Heilwell G et al. Embryonic stem cell trials for macular degeneration: a preliminary report. Lancet 2012;10.1016/S0140- 6736(12)60028-2.

Strålebehandling efter radikal prostatektomi øger overlevelsen

> COCHRANE DATABASE SYST REV

Adjuverende strålebehandling til prostatalejet efter radikal prostatektomi for prostatacancer øger overlevelsen og nedsætter risikoen for fjernmetastaser, men effekten kan kun ses ved lang opfølgningstid.

»Idet hovedparten af mænd, der får radikal prostatektomi, har lang forventet levetid, bør strålebehandling overvejes ved øget risiko for recidiv, såsom ved lymfeknudeinvolvering, eller hvor der er gennemvækst af kapslen«, vurderer Tiffany Daly et al fra Princess Alexandra Hospital, South Brisbane, Australia, der står bag Cochranestudiet.

Der indgik tre randomiserede, kontrollerede studier med i alt 1.815 deltagere, hvor man sammenlignede radikal prostatektomi alene og efterfulgt af strålebehandling.

Adjuverende strålebehandling påvirkede ikke den overordnede overlevelse opgjort efter fem år (risikoforskel: 0,00). Der var heller ikke forbedret prostatacancerspecifik mortalitet eller mindre metastatisk sygdom efter fem år. Der sås derimod efter ti år en forøget overlevelse (risikoforskel: -0,11; 95% konfidens-interval (KI): -0,20 til -0,02) og en nedsat risiko for metastatisk sygdom (risikoforskel: -0,11; 95% KI: -0,20 til -0,01).

Adjuverende strålebehandling øgede akut og sen gastrointestinal toksicitet, urinrørsstriktur og inkontinens. Der var ud fra få data ikke tegn til, at der var påvirkning af erektil funktion eller livskvalitet.

Morten Høyer, Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, kommenterer: »De tre forsøg i Cochranereviewet randomiserede alle mellem adjuverende strålebehandling eller kontrol uden behandling af prostatacancer, hvor der i operationspræparatet var påvist kapselgennembrud. Tidlig salvage-strålebehandling ved PSA-recidiv er muligvis ligeså effektiv som adjuverende behandling og en salvage-strategi skåner de ca. 50% af patienterne, der ikke får biokemisk recidiv trods kapselgennemvækst, for strålebehandling. Tidlig salvage versus adjuverende strålebehandling testes i øjeblikket i to randomiserede forsøg. Danske centre er med i RADICALS-forsøget, og tidlig salvage-strålebehandling er standard for patienter, der ikke er med i forsøget«.

Daly T, Hickey BE, Lehman M et al. Adjuvant radiotherapy following radical prostatectomy for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2011;12:CD007234.

Gemcitabin kan anvendes intravesikalt ved blærecancer

> COCHRANE DATABASE SYST REV

Ved blærecancer gives intravesikal immunterapi eller kemoterapi til ikkemuskelinvasive stadier efter kirurgi, hvor det instilleres i blæren for at forhindre recidiv. Gemcitabin er en relativt nyt onkologisk alternativ, som kan anvendes, når patienterne ikke er egnet til behandling med det ellers anvendte bacille Calmette-Guérin (BCG), der stimulerer immunsystemet til at dræbe residualcancerceller, eller hvor BCG er givet og har svigtet. I Cochraneanalysen blev der inkluderet seks relevante randomiserede studier med i alt 704 deltagere.

I et studie sammenlignede man intravesikal gemcitabin med NaCl-placebo til 341 patienter, og der blev ikke fundet en signifikant forskel i hyppighed af tumorrecidiv (28% vs. 39%) eller recidivfri overlevelse (hazard ratio: 0,95; p = 0,77). I et andet studie sammenlignede man gemcitabin med mitomycin C, og her var recidivhyppighed og progression ikkesignifikant lavere ved gemcitabin (hhv. 28% vs. 39% og 11% vs. 18%), og bivirkninger var sjældnere ved gemcitabin (38,8% vs. 72,2%).

I tre studier sammenlignede man gemcitabin med BCG, men der kunne ikke udføres metaanalyse pga. klinisk heterogenicitet. I et studie med ikkebehandlede patienter med intermediær risiko fandt man, at gemcitabin og BCG gav ens recidivhyppigheder (25% vs. 30%). Dysuri og pollakisuri forekom sjældnere ved gemcitabin. I et andet studie med højrisikopatienter var recidivhyppigheden signifikant højere ved gemcitabin end ved BCG (53,1% vs. 28,1%; p = 0,04), og tid til recidiv var signifikant lavere ved gemcitabin (25,5 vs. 39,4 måneder; p = 0,042). I det tredje studie blev der undersøgt patienter, der havde høj risiko, og hvor tidligere BCG havde svigtet; her var gemcitabin bedre end gentagen BCG, idet færre fik recidiv (52,5% vs. 87,5%; p = 0,002), og der var længere tid til recidiv (3,9 vs. 3,1 måneder).

Gregers Hermann, Urologisk Klinik, Frederiksberg Hospital, kommenterer: »Skylning af blæren med mitomycin eller BCG er et væsentligt led i behandlingen af ikkemuskelinvasive blæretumorer, der beslaglægger ca. 15-20% af en urologisk afdelings resurser. Ofte er der behov for et effektivt alternativ, når behandling med mitomycin eller BCG har fejlet, og her kan gemcitabin måske finde en plads«.

Jones G, Cleves A, Wilt TJ et al. Intravesical gemcitabine for non-muscle invasive bladder cancer. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD009294.

Enterokokker i urinen skal kun behandles ved symptomer

> ARCH INTERN MED

Enterokokker, der findes i en urindyrkning hos patienter uden tegn til urinvejsinfektion (UVI), overbehandles ofte, vises det i et studie fra to amerikanske universitetshospitaler. »Da der er få infektiøse komplikationer, bør antibiotikabrug til enterokokbakteriuri optimeres«, anfører Eugene Lin et al fra Baylor College of Medicine, Houston, USA i Archives of Internal Medicine.

I alt 339 urindyrkninger, hvori der var Enterococcus sp. blev undersøgt i en retrospektiv journalgennemgang. Patienterne blev kategoriseret som havende UVI (tilstedeværelse af bakteriuri og et eller flere symptomer på UVI) eller asymptomatisk bakteriuri (bakteriuri uden kliniske tegn eller symptomer på UVI). Antibiotikabehandling blev kun betegnet som hensigtsmæssig ved definitorisk UVI.

Af de 339 tilfælde med enterokokker i urinen havde 183 (54%) asymptomatisk bakteriuri, og 156 havde UVI. I 289 tilfælde, hvor der var ledsagende urinalyse (fysisk, kemisk og mikroskopisk undersøgelse af urinen), sås pyuri associeret med UVI i 98/140 episoder (70%), sammenlignet med 63/149 tilfælde af asymptomatisk bakteriuri (42,3%; odds ratio: 3,19). Behandlende læge gav uhensigtsmæssigt antibiotika i 60/183 tilfælde med asymptomatisk bakteriuri (32,8%).

For de i alt 339 episoder med bakteriuri var der syv efterfølgende infektioner med enterokokker andetsteds inden for 30 dage (2,1%; hyppigst bakteriæmi), heraf 2/183 tilfælde med asymptomatisk bakteriuri (1,1%).

Hans Jørn J. Kolmos, Forskningsenheden for Klinisk Mikrobiologi, Odense Universitetshospital, og Syddansk Universitet, kommenterer: »Asymptomatisk bakteriuri er normalt en harmløs tilstand og er i sig selv ikke indikation for antibiotikabehandling. Det er klinikken som afgør, om der skal behandles eller ej«.

Lin E, Bhusal Y, Horwitz D et al. Overtreatment of enterococcal bacteriuria. Arch Intern Med 2012;172:33-8.