Medicinske nyheder

Sparsom evidens for god beskyttelse ved influenzavaccination

> Lancet Infect Dis

Influenzavacciner giver kun en moderat beskyttelse mod virologisk bekræftet influenza. Dette viser et systematisk review med metaanalyse, hvor der blev inkluderet 17 randomiserede, kontrollerede studier, der havde undersøgt influenzarisiko for alle cirkulerende influenzavira under de individuelle sæsoner samt 14 observationelle studier af effektivitet. Influenzadiagnose skulle baseres på reverse transcriptase-polymerasekædereaktion eller kultur.

Effektivitet af trivalente inaktiverede vacciner blev påvist i otte af 12 undersøgte sæsoner (67%; pool'et effektivitet 59% for voksne i alderen 18-65 år). Effektivitet af levende svækkede vacciner blev påvist i ni af 12 undersøgte sæsoner (75%; pool'et effektivitet 83% for børn i alderen -7 år).

Vaccineeffektivitet var variabel for sæsoninfluenza, idet seks af 17 analyser i ni studier viste en signifikant beskyttelse mod influenza, der krævede lægehenvendelse eller indlæggelse. Monovalent pandemisk H1N1-medianvaccineeffektivitet var 69% i fem observationelle studier.

Jørgen Eskild Petersen, Infektionsmedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Skejby, kommenterer: »Metaanalysen påpeger manglen af randomiserede, blindede studier og sætter spørgsmål ved nytteværdien af den årlige vaccination af ældre. Analysen finder, at influenzavacciner, der indeholder levende svækket influenzavaccine, sandsynligvis er mere effektive end de almindeligt anvendte inaktiverede vacciner indeholdende tre influenzavira. I lyset af, at de amerikanske sundhedsmyndigheder anbefaler generel, årlig influenzavaccination af hele befolkningen, maner studiet til forsigtighed før en sådan anbefaling. Der er behov for randomiserede studier med en placebogruppe, hvilket er etisk efter denne metaanalyse. Der er behov for at studere befolkningens generelle immunitet mod influenza, hvor betydningen af cellulær immunitet er overset. Studier af det nye, pandemiske H1N1-virus finder, at mange mennesker har T-celler, som genkender epitoper fra det nye virus, hvilket kan være en af forklaringerne på, at man finder en dårlig beskyttelse hos ældre. Influenzavacciner bliver i dag godkendt alene på baggrund af, at de inducerer en vis antistoftiter hos vaccinerede«.

Osterholm MT, Kelley NS, Sommer A et al. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2011:10.1016/S1473- 3099(11)70295-X.

Ej forøget hjerte-kar-risiko ved ADHD-medicin

N Engl J Med

Medicin til attention deficit and hyperactivity disorder (ADHD) øger ikke risikoen for alvorlig kardiovaskulær sygdom. Forfatterne fra Vanderbilt University, USA, uddyber: »Det kan det dog ikke udelukkes, at der er en fordobling af risiko, men den absolutte forøgede risiko ville dog være lav«.

Der var 1.200.438 børn og unge i alderen 2-24 år, der i det retrospektive studie blev fulgt i 2.579.104 personår. Blandt disse var der 373.667 personår med brug af ADHD-medicin (methylphenidat, dezmethylphenidat, dextroamphetamin, amphetaminsalte, atomoxetin eller pemolin). Alvorlige kardiovaskulære hændelser var pludselig hjertedød, akut myokardieinfarkt (AMI) eller apopleksi og blev indsamlet fra registre og valideret ved journalgennemgang.

I kohorten var der 81 alvorlige kardiovaskulære hændelser (3,1 pr. 100.000 personår). Der var ikke en forøget risiko blandt dem i behandling med ADHD-medikamina (adjusted hazard ratio: 0,75; 95% konfidens-interval 0,31-1,85). Risikoen var ikke forøget for nogen af de individuelle endepunkter og heller ikke for dem, der aktuelt var i behandling sammenlignet med dem, der tidligere havde været i behandling. Studiet, der er publiceret early online i New England Journal of Medicine, er udført, idet der årligt er mere end 2,7 mio. børn i USA, der får udskrevet ADHD-medicin.

Niels Bilenberg, Børne- og Ungdomspsykiatri Odense, Universitetsfunktion, Psykiatrien i Region Syddanmark, kommenterer: »Bivirkninger og sikkerhed har stor bevågenhed, ikke mindst når vi behandler børn med medicin, og mulig hjerte-kar-risiko ved behandling med centralstimulerende medicin er omtalt i vores nationale guidelines for ADHD. Dette meget store studie (> 1,2 mio. børn og unge) understøtter ikke mistanke om øget risiko for hjerte-kar-sygdomme (pludselig uventet hjertedød, AMI, »stroke«) blandt medicinsk behandlede ADHD-patienter. Et tilsvarende dansk registerbaseret studie er på vej og kan tage højde for de eventuelle bias, der kan optræde i en selekteret amerikansk klinisk population«.

INTERESSEKONFLIKTER: Niels Bilenberg har modtaget forskningsmidler fra Lundbeck-fonden og holdt honorerede foredrag ved møder sponsoreret af Novartis, Eli Lilly og Medice.

Cooper WO, Habel LA, Sox CM et al. ADHD drugs and serious cardiovascular events in children and young adults. N Engl J Med 2011:10.1056/NEJMoa1110212.

Erektil dysfunktion adresseres sjældent hos mænd med kolorektalcancer

> BMJ

I modsætning til patienter med prostatacancer viser et studie fra England, at mænd med kolorektalcancer ikke rutinemæssigt tilbydes information og behandling for erektil dysfunktion.

Dette er konklusionen på et semistruktureret kvalitativt interviewstudie med 28 patienter, der tidligere var behandlet for kolorektalcancer. I alt 378 patienter med kolorektalcancer behandlet i 1998-2008 blev inviteret til studiet. Blandt de 167, der accepterede at indgå, blev de 28 udvalgt for at få beskrevet varierede behandlingsforløb og erfaringer med erektil dysfunktion. De fleste var gift, hvide og heteroseksuelle, og 24 havde gennemgået et kirurgisk indgreb, 20 kemoterapi og 13 strålebehandling.

De fleste mænd oplevede erektil dysfunktion som en konsekvens af behandlingen. Ikke alle ønskede dog samme respons fra sundhedspersonalet. Førsteforfatter George Dowswell fra University of Birmingham, England, forklarer: »Selvom erektil dysfunktion er grundlæggende stressfyldt for de fleste mænd, idet det påvirker deres syn på dem selv, deres adfærd og deres parforhold, anser nogle det ikke som en sundhedsprioritet«.

Mange mænd var ikke informeret om erektil dysfunktion på forhånd og var ikke forberedt. Hovedparten løste ikke selv problemet og bad ikke om hjælp. Der var stort set ingen af deltagerne, der fik tilstrækkelig eller effektiv behandling, som de kunne betale. Der var en stærk tendens til aldersdiskrimination.

Anders Fischer, Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling, Herlev Hospital, kommenterer: »Ifølge de nationale retningslinjer for behandling af kolorektalcancer skal patienter ifølge sundhedsloven give samtykke til behandling efter at have modtaget grundig information om følger af behandlingen, herunder risikoen for udvikling af erektil dysfunktion. Denne artikel påviser, at information om og behandling af disse følger ofte negligeres. Situationen er næppe bedre i Danmark, idet information om komplikationer oftest er rettet mod de tidlige og livstruende komplikationer og i mindre grad senfølgerne. Der er god grund til, at dette emne også får større bevågenhed her i landet«.

Dowswell G, Ismail T, Greenfield S et al. Men's experience of erectile dysfunction after treatment for colorectal cancer: qualitative interview study. BMJ 2011;343:d5824.

To metoder til korsbåndsrekonstruktion er ligeværdige

> Cochrane Database Sy st Rev

Rekonstruktion af forreste korsbånd (anteriore cruciate ligament, ACL) gøres ofte med patellarsenen eller med en autograft hamstringssene (gracilis- eller semitendinosussene). Et nyligt Cochranestudie finder ikke evidens for at anbefale den ene metode frem for den anden.

Det var intentionen at inkludere randomiserede eller kvasirandomiserede kontrollerede studier (RCT) med to års opfølgning af patienter, der havde fået foretaget ACL-rekonstruktion med enten patellarsene eller hamstringssene. Undersøgelsen blev baseret på 19 studier med i alt 1.597 unge-midaldrende personer. Flere af studierne havde høj risiko for bias.

De fire forfattere fra University of Calgary, Canada, vurderede studierne uafhængigt. For de pool'ede data for primære outcomes, som kun var rapporteret i en mindre del af studierne, var der ikke statistisk signifikante forskelle mellem de to graftvalg. Dette gjaldt både for vurdering af funktion (med hop på et ben-test), genoptagelse af aktiviteter og sport (Tegner og Lysholm-scorer) og subjektive mål for udfaldet. Der var ikke tilstrækkelige data til at vurdere effekt på lang sigt såsom osteoartrit.

Ved rekonstruktion med patellarsenen opnåedes et mere stabilt knæ i forhold til ved brug af hamstringssene, vurderet med instrumentel test, Lachmans test og pivot shift test. Der var derimod flere patienter, der oplevede anteriore knæproblemer, særligt med at gå i knæ, efter rekonstruktion med patellarsenen.

Martin Lind, Ortopædkirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, kommenterer: »Dette Cochranereview baseret på 19 RCT-studier viser, at der ikke er forskel på anvendelse af patellarsene eller semitendinosus/gracilissenegraft ved forreste korsbånds-rekonstruktion, hvad angår knæspecifikke subjektive scorer, objektiv knæstabilitet og revisions-reoperations-rate. Alligevel har der i Danmark og til dels i resten af verden været et skift til primært at anvende semitendinosus/gracilissenegraft til forreste korsbånds-rekonstruktion. Dette skyldes primært to faktorer: udvikling af lettere operationsteknik og mindre tendens til postoperative forreste knæ-smerter. Sidstnævnte faktor er også beskrevet i Cochranereviewet«.

Mohtadi NGH, Chan DS, Dainty KN et al. Patellar tendon versus hamstring tendon autograft for anterior cruciate ligament rupture in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011;9:CD005960.