Medicinske nyheder

Mættet fedt øger ikke risikoen for hjerte-kar-sygdom

> AM J CLIN NUTR

Mættet fedt i kosten ses ikke at være associeret med en forøget risiko for hjerte-kar-sygdom. »Men vi kan ikke vurdere effekten af isokalorisk udskiftning af mættet fedt med kulhydrat eller polyumættet fedt«, skriver førsteforfatter Patty W. Siri-Tarino i martsnummeret af American Journal of Clinical Nutrition.

Forfatterne fra Children's Hospital Oakland Research Institute, Californien, inkluderede 21 prospektive, epidemiologiske studier med en opfølgningstid på 5-23 år i metaanalysen. Vurdering af kosten blev registreret bl.a. ved at huske 24 timer tilbage, ved spørgeskemaer og ved kostregistrering. I alt 347.747 initielt raske personer deltog i studierne, hvoraf 11.006 udviklede koronarsygdom eller apopleksi.

Indtag af mættet fedt var ikke associeret med en forøget risiko for koronarsygdom eller apopleksi. Det poolede relativ risiko-estimat, der sammenlignede ekstreme kvartiler af indtag af mættet fedt, var 1,07 for koronarsygdom (95% konfidensinterval: 0,96-1,19; p = 0,22) og 0,81 for apopleksi (95% konfidensinterval: 0,62-1,05; p = 0,11). Justering for alder, køn og studiekvalitet ændrede ikke resultaterne. Der sås samme tendens i studier, hvor man justerede for total energimængde.

Arne Astrup, Klinisk Ernæringsenhed, Gentofte Hospital, kommenterer: »Undersøgelsens resultat ligger tæt op ad en anden nyere metaanalyse, hvor man fandt, at kun når mættet fedt blev udskiftet med polyumættet fedt, var der en association til reduceret kardiovaskulær risiko. Vurderet sammen med randomiserede studier og eksperimentelle koststudier må man konkludere, at vi bør have et mere nuanceret syn på mættet fedts betydning for hjerte-kar-sygdom og anerkende, at de enkelte mættede fedtsyrer har forskellig effekt og afhænger af den fødevarematrix, de indgår i. For eksempel ser mørk chokolade og ost ud til at have en hjerte-kar-protektiv effekt. Den nye viden har betydning for det aktuelle lovforslag, der indebærer en skat på mættet fedt«.

Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB et al. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2010;91:535-46.

Noradrenalin bedre end dopamin ved shock

> N ENGL J MED

Både noradrenalin og dopamin anbefales som førstevalgspræparater ved shock, men nye data fra Erasme University Hospital i Bruxelles tyder på, at dopamin kan være problematisk og give flere bivirkninger end noradrenalin.

I martsnummeret af New England Journal of Medicine er data fra det randomiserede, dobbeltblindede multicenterstudie publiceret. Det omhandler patienter med shock, der fik enten dopamin (n = 858) eller noradrenalin (n = 821) som førstevalgsvasopressorbehandling til at genoprette og holde blodtrykket. Når blodtrykket ikke kunne holdes med en dosis på 20 mikrogram pr. kilo pr. minut for dopamin eller en dosis på 0,19 mikrogram pr. kilo pr. minut for noradrenalin, kunne der tilføjes noradrenalin, adrenalin eller vasopressin. Patienterne var over 18 år og havde septisk (n = 1.044), kardiogent (n = 280) eller hypovolæmisk (n = 263) shock.

Der var ikke forskel i mortalitet efter 28 dage, seks måneder og et år afhængig af om patienterne havde fået dopamin eller noradrenalin. Dog sås der ved dopamin en forøget risiko for død efter 28 dage blandt patienterne med kardiogent shock. Der var flere tilfælde af arytmier (hovedsageligt atrieflimren) blandt de patienter, der var behandlet med dopamin, end blandt dem, der havde fået noradrenalin (24,1% vs. 12,4%, p < 0,001). Arytmier, der var så svære, at patienterne blev taget ud af studiet, var også hyppigst blandt dopaminbehandlede.

Kirsten Møller, Intensiv Terapiklinik, Abdominalcenteret, Rigshospitalet, kommenterer: »Selv om der ikke var signifikant forskel i den forventeligt høje 28-dages-dødelighed for hele gruppen af patienter, der var behandlet med noradrenalin (48,5%), og patienter, der var behandlet med dopamin (52,5%), havde subgruppen af patienter med kardiogent shock en signifikant øget mortalitet, hvis de blev behandlet med dopamin sammenlignet med, hvis de blev behandlet med noradrenalin. Ingen subgruppe havde en nedsat mortalitet under dopaminbehandling, og bivirkninger var hyppigere hos dem, der fik dopamin. Den pragmatiske konklusion er derfor, at noradrenalin bør foretrækkes frem for dopamin som førstevalg til vasopressorbehandling af voksne patienter med shock, uanset den tilgrundliggende årsag«.

De Backer D, Biston P, Devriendt J et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010;362:779-89.

Statinbehandling kan medføre udvikling af diabetes

> LANCET

Behandling af 255 patienter med statiner i fire år vil resultere i udvikling af et ekstra tilfælde af diabetes mellitus, finder førsteforfatter Naveed Sattar og medforfattere fra University of Glasgow, Skotland, i en metaanalyse publiceret i Lancet.

»Risikoen er lav sammenlignet med den opnåede reduktion i hjerte-kar-sygdom«, anfører forfatterne og fortsætter: »Vi estimerer, at statinbehandling til 255 patienter i fire år med en 1 mmol/l-reduktion i lavdensitetslipoprotein (LDL)-kolesterol vil medføre en reduktion på 5,4 tilfælde af koronararteriesygdom og ikkefatalt myokardieinfarkt«.

I metaanalysen blev inkluderet 13 randomiserede, kontrollerede studier af statiner, hvor der var ens opfølgning i interventions- og kontrolgrupper, og hvor varigheden var over et år. Forsøgsdeltagerne fik pravastatin, lovastatin, simvastatin, rosuvastatin eller atorvastatin. Kontrolgruppen fik placebo eller vanlig behandling.

Af de 91.140 deltagere fik 4.278 diabetes over en gennemsnitlig periode på fire år. Af disse var 2.226 i statinbehandling og 2.052 i kontrolbehandling. Statinbehandling var associeret med en 9% forøget risiko for diabetes (odds ratio: 1,09; 95% konfidensinterval: 1,02-1,17). Udvikling af diabetes sås hyppigst hos ældre patienter, men hverken body mass index ved forsøgsstart eller ændring i LDL-kolesterol påvirkede risikoen.

Mogens Lytken Larsen, Kardiologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Denne metaanalyse viser, at patienter, der er i statinbehandling har en let øget risiko for at udvikle diabetes i forhold til patienter, der får placebo. Risikoen er imidlertid beskeden i forhold til gevinsten af den forebyggende behandling, og forfatterne påpeger, at forskellen kan skyldes konfoundere. Rent praktisk vil det under alle omstændigheder være fornuftigt regelmæssigt at screene patienter i statinbehandling for diabetes, da disse patienter ofte er disponerede for diabetes pga. metabolisk syndrom, kombineret dyslipidæmi og hjerte-kar-sygdom«.

INTERESSEKONFLIKTER: Mogens Lytken Larsen har modtaget honorar for undervisning og forskningsstøtte fra AstraZeneca, MSD, Pfizer og Novartis.

Sattar N, Preiss D, Murray HM et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet 2010;375:735-42.

Sparsom effekt af dexamethason ved meningitis

> LANCET NEUROL

Tillæg af dexamethason i behandlingen af meningitis nedsætter ikke mortalitet eller neurologiske sequelae. I en metaanalyse publiceret i martsnummeret af Lancet Neurology har forfatterne fra Centre of Infection and Immunity, Amsterdam, Holland, undersøgt effekten af dexamethason, der gives for at mindske det inflammatoriske respons i det subarakn oidale rum. »Vi kunne heller ikke påvise, at der er nogle subgrupper af patienter, der havde særligt gavn af tillæg af dexamethason«, skriver Diederik van de Beek.

Der indgik individuelle patientdata fra fem randomiserede, dobbeltblindede, placebokontrollerede studier med 2.029 patienter i alle aldre, hvoraf 41% var under 15 år. Bakteriel meningitis var bekræftet for 80,8% af patienterne, og hyppigste patogener var Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae og Neisseria meningitidis. Blandt deltagerne havde 28,6% hiv-infektion, men dette sås ikke at påvirke behandlingsrespons.

Der sås ikke en signifikant reduktion i mortalitet, idet død indtraf for 270/1.019, der var behandlet med dexamethason, vs. 275/1.010 i placebobehandling (odds ratio (OR): 0,97; 95% konfidensinterval: 0,79-1,19). Der sås heller ikke reduktion i samlet omfang af død, neurologiske sequelae eller høretab (54,2% vs. 57,4%). Dexamethason synes dog at reducere høretab blandt overlevende efter meningitis (24,1% vs. 29,5%; OR: 0,77, p = 0,04).

Gitte Kronborg, Infektionsmedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital, kommenterer: »Siden van de Beek et al.'s Cochrane-analyse fra 2007 har tre nyere arbejder fra Malawi, Vietnam og Sydamerika omhandlende dexamethason ved akut bakteriel meningitis givet anledning til denne nye metaanalyse. I studiet fra Malawi er 90% af de inkluderede patienter hiv-positive, i det vietnamesiske studie havde 55% af patienterne modtaget antibiotika før inklusion i studiet, og det sydamerikanske studie omhandlede udelukkende børn. Den netop publicerede metaanalyse vil ikke ændre på de danske retningslinjer for behandling af akut bakteriel meningitis, hvor dexamethason anbefales indgivet samtidig med påbegyndelsen af intravenøs antibiotisk behandling. Disse bygger på van de Beeks eget europæiske arbejde og den nævnte Cochraneanalyse fra 2007«.

Van de Beek D, Farrar JJ, De Gans J et al. Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis: a meta-analysis of individual patient data. Lancet Neurol 2010;9:229-31.