Medicinske nyheder

Computersoftware kan vurdere ekg ved brystsmerter præhospitalt

> SJTREM

Præhospitals-ekg transmitteres til en ekspert til fortolkning og triage ved mistanke om ST-elevations-infarkt (STEMI). I studiet fra Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine har Forberg et al fra Skåne University Hospital, Lund, Sverige, undersøgt, om et kunstigt neuralt netværk (ANN) kan nedsætte antallet af transmitterede ekg'er.

»Det computerbaserede kunstige neurale netværk kunne sikkert undersøge de ekg'er, der blev sendt præhospitalt, og vurdere, hvilke der havde STEMI og med behov for perkutan koronarintervention [PCI]«, konkluderer forfatterne. Der blev prospektivt indsamlet 560 rutineambulance-ekg'er transmitteret til en kardiologisk afdeling. Ved ANN blev 12 afledningers ekg fortolket og sammenlignet med en lægelig vurdering ved to erfarne kardiologer ved hjerteafdelingen og med diagnosen i koronarregister.

ANN gav en sensitivitet på 95% og en specificitet på 68% for STEMI (positiv prædiktiv værdi: 18% og negativ prædiktiv værdi: 99%). Hvis de ekg'er, hvor der ikke ved ANN blev identificeret STEMI eller PCI-behov, ikke var blevet transmitteret, ville antallet af sendte ekg'er blive reduceret med 64%, uden at der blev overset nogle tilfælde af STEMI.

Lene Holmvang, Kardiologisk Afdeling, Rigshospitalet, kommenterer: »Alle danske ambulancer besidder i dag den teknologi, der kræves for at kunne transmittere ekg. Det er uklart, hvor mange ekg'er der transmitteres, men tallet er betydeligt: sandsynligvis mere end 10.000 ekg-transmissioner årligt. Transmission og tolkning af ekg og efterfølgende kommunikation mellem ambulance og hospital er tidskrævende, og som i denne svenske undersøgelse visiteres også i Danmark < 10% af patienterne til akut koronarangiografi. En computerbaseret algoritme indarbejdet i ekg-apparaturet, der sikkert kan udelukke STEMI, kan sandsynligvis reducere denne arbejdsbyrde. Telemedicinsk konference af kritisk syge patienter vil dog altid være indiceret for at sikre optimal triage og modtagelse af patienten - også selvom ekg ikke viser STEMI«.

Forberg JL, Khoshnood A, Green M et al. An artificial neural network to safely reduce the number of ambulance ECGs transmitted for physician assessment in a system with prehospital detection of ST elevation myocardial infarction. SJTREM 2012;20:8.

Jerntilskud kan også gives ugentligt

> Cochrane Database Syst Rev

Dagligt jerntilskud har traditionelt været standardbehandling til at forhindre og behandle anæmi, men langtidsbehandling er vanskeliggjort af bivirkninger som kvalme, obstipation og misfarvning af tænder. Derfor kan intermitterende jerntilskud være et effektivt og sikkert alternativ til de ca. en ud af tre ikkegravide kvinder i den reproduktive alder, der verden over skønnes at være anæmiske.

Til et Cochranestudie kunne inkluderes 21 randomiserede eller kvasirandomiserede studier med i alt 10.258 menstruerende kvinder. Studierne var fra 15 forskellige lande fra hovedsageligt Asien, Afrika og Latinamerika. Intervention skulle være intermitterende jerntilskud (en, to eller tre gange om ugen) sammenlignet med ingen intervention, placebo eller daglig substitution. I de fleste studier fik deltagerne ugentligt 60 mg elementært jern eller mere. På trods af varierende kvalitet af studierne var resultaterne konsistente.

Intermitterende jerntilskud sammenlignet med ingen intervention eller placebo reducerede risikoen for anæmi (relativ risiko (RR): 0,73; 95% konfidens-interval (KI): 0,56-0,95). Der sås også en forøgelse i hæmoglobinkoncentration (gennemsnitlig forskel 0,71 mmol/l; 95% KI: 0,40-1,02 mmol/l). Sammenlignet med dagligt jerntilskud havde kvinder med intermitterende jerntilskud hyppigere anæmi (RR: 1,26; 95% KI: 10,4-1,51) på trods af at have en sammenlignelig gennemsnitlig hæmoglobinkoncentration.

Der syntes ikke at være indflydelse af dosis, eller om tilskuddet blev givet en eller to gange ugentligt eller i over tre måneder. Forfatterne er fra Department of Nutrition for Health and Development, World Health Organization, Geneve, Schweiz.

Margit Dueholm, Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Aarhus Universitetssygehus, Skejby, kommenterer: »Kontinuerlig jernterapi tilrådes menstruerende kvinder med jernmangelanæmi, men der er lav komplians. Selv om det har mindre effekt, er der hjælp af jernterapi selv nogle få dage ugentligt. Dette bør indgå i rådgivning af menstruerende kvinder, da det formentlig vil have bedre komplians hos mange danske kvinder«.

Fernández-Gaxiola AC, De-Regil LM. Intermittent iron supplementation for reducing anaemia and its associated impairments in menstruating women. Cochrane Database Syst Rev 2011;12:CD009218.

Vaccination for Rotavirus øger ikke risiko for intussusception

> JAMA

Danske børn vaccineres ikke ifølge vaccinationsprogrammet for Rotavirus, men i lande, hvor Rotavirus-vaccination er blevet indført, har der været nogle data, der tydede på en øget risiko for intussusception. Denne øgede risiko kan ikke genfindes i et amerikansk studie, hvor der indgik data fra i alt 786.725 doser af den pentavalente Rotavirus-vaccine RV5.

Intussusception er en form for invagination med teleskopering af et proksimalt stykke tarm ind i et mere distalt segment, hvorved blodtilførsel og tarmpassage obstrueres, evt. førende til nekrose og perforation.

Shui et al fra Harvard School of Public Health, Boston, USA, har undersøgt en kohorte med børn i alderen 4-34 uger. Der blev givet i alt 786.725 doser af RV5, fordelt på tre doser pr. barn ifølge anbefaling. Kontroldeltagere var børn, der fik det øvrige anbefalede vaccinationsprogram.

Der var ikke statistisk signifikant øget risiko for intussusception efter RV5, hverken efter første, anden eller tredje dosis og hverken umiddelbart efter eller op til 30 dage efter vaccination.

Inden for en 30-dages-periode efter givet vaccination blev der observeret 21 tilfælde af intussusception sammenlignet med 20,9 forventede cases (standardiseret incidensratio (SIR): 1,01; 95% konfidens-interval (KI): 0,62-1,54). Der har været formodning om, at risikoen var højest efter første dosis, og her sås der ét tilfælde inden for 1-7 dage efter første vaccine sammenlignet med forventet 0,8 (SIR: 1,21; 95% KI: 0,03-6,75). Den øvre grænse for 95% KI på 6,75 fra de historiske sammenligninger svarer til den øvre grænse for risiko på ét tilfælde af intussusception pr. 65.287 førstedoser af RV5.

Niels Qvist, Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital, kommenterer: »I langt hovedparten af tilfældene med invagination foreligger der ikke nogen oplagt patologi som årsag. Forstørrede lymfeknuder i tarmkrøset som følge af infektion eller vaccination har længe været i søgelyset som udløsende faktor. Vaccination mod Rotavirus øger således ikke risikoen - hvorvidt det også kan overføres til andre former for vaccination som eksempelvis vaccination mod polio er fortsat uvist«.

Shui IM, Baggs J, Patel M et al. Risk of intussusception following administration of a pentavalent rotavirus vaccine in US infants. JAMA 2012;307:598-604.

Dexamethason og påvirkning af udfaldet af meningitis

> J Neurol

I et studie af, hvordan det går i den kliniske hverdag ved anvendelse af intravenøs dexamethason til bakteriel meningitis, skønner Peterkovic et al fra Universit y Hospital Center Zagreb, Kroatien, at empirisk brug af dexamethason er kontroversiel. Studiet er publiceret i februarnummeret af Journal of Neurology.

De har analyseret 304 konsekutive patienter i årene 1990-2009 med ikkehospitalserhvervet bakteriel meningitis. De blev behandlet efter gældende retningslinjer med antibiotika (oftest ceftriaxon eller cefotaxim), men hvorvidt patienterne fik dexamethason eller ej, var baseret på klinikerens bedømmelse, idet der ikke har været entydig evidens for effekt. Det anbefaledes, at ved kliniske tegn på bakteriel meningitis skulle der gives dexamethason med første indgift samtidig med antibiotika, på nær ved nylig gastrointestinal blødning eller ulcus.

Der var 240 patienter (79%), der havde verificeret bakteriel meningitis. Af disse var 43,1% forårsaget af Streptococcus pneumoniae og sjældnere Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis mfl. Udfald blev vurderet ved Glasgow Outcome Scale, hvor 1 = død og 5 = fuld restitution.

Der sås ingen uafhængig effekt af dexamethason på Glasgow Outcome Scale ved udskrivelse eller ved afslutning af specifik behandling for den samlede kohorte. Der var 119, der fik dexamethason, og 185, der var kontroldeltagere (relativ risiko hhv. 1,06 (95% konfidens-interval (KI): 0,77-1,45) og 0,99 (95% KI: 0,83-1,20)). Der blev udført en række subgruppeanalyser, hvor der heller ikke sås signifikant effekt - det være sig i forhold til, om der var mikrobiologisk verificeret sygdom, pneumokoksygdom, markører i cerebrospinalvæske eller tid til iværksatte antibiotika.

Peter Skinhøj, Infektionsmedicinsk Afdeling, Rigshospitalet, kommenterer: »Studiet er interessant, da det udfordrer gældende guidelines for meningitisbehandling. Der er imidlertid tale om en retrospektiv klinisk opgørelse, hvor hovedsageligt de mest syge fik dexamethason, hvorfor selv lege artis-statistisk bearbejdelse af data ikke giver resultatet: gyldig grund til ændring af de nugældende danske retningslinjer for meningitisbehandling«.

Peterkovic V, Trkulja V, Kutlesa M et al. Dexamethasone for adult community-acquired bacterial meningitis: 20 years of experience in daily practice. J Neurol 2012:259:225-36.