Medicinske nyheder

Moderat bedre diabetesbehandling med insulinpumpe> COCHRANE DATABASE SYST REV

Behandling af type 1-diabetes med insulinpumpe giver en bedre glykæmisk kontrol, end man får ved multiple indsprøjtninger. »Og i mange studier rapporteres der om en højere livskvalitet ved pumpebehandling«, finder Marie L. Misso fra Monash University, Australien.

I Cochrane-review'et indgik 23 randomiserede, kontrollerede studier (i alt 976 patienter med type 1-diabetes mellitus), hvor kontinuerlig subkutan insulininfusion (oftest pumpebehandling) sammenlignedes med almindelig insulinbehandling ( 3 daglige indsprøjtninger). Patienter under 18 år indgik i syv af 23 studier. Forsøgslængden var seks dage til fire år.

Der sås en statistisk signifikant gennemsnitlig forskel på -0,25% i glykeret hæmoglobin A1c til fordel for pumpebehandling (95% konfidensinterval -0,4 til -0,1). Der sås ikke forskel mellem interventionerne på ikkealvorlig hypoglykæmi, mens data tydede på, at svær hypoglykæmi synes at blive reduceret ved pumpebehandling. Det daglige insulinbehov var syv enheder (3-11) lavere ved pumpebehandling i ni studier. Der sås ikke forskel i vægt.

Vurdering af livskvalitet blev analyseret i 15 studier med mange forskellige, oftest validerede spørgeskemaer. De fleste studier, alle ublindede, viste, at patienterne foretrak pumpebehandling frem for multiple indsprøjtninger. Der var ikke tilstrækkelige data til at vurdere bivirkninger, mortalitet, morbiditet og pris.

Birger Thorsteinsson, Endokrinologisk Afdeling, Hillerød Hospital, kommenterer: »Et Cochrane-review bliver aldrig bedre end de heterogene enkeltarbejder, der indgår. Svær hypoglykæmi synes generelt at være underrapporteret, og det fremgår ikke, om denne parameter var et eksklusionskriterium i de enkelte studier. Undersøgelsen giver dog ikke anledning til at ændre »Sundhedsstyrelsens anbefaling for anvendelse af insulinpumper i Danmark« fra 2007«.

Misso ML, Egberts KJ, Page M et al. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus multiple insulin injections for type I diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD005103.

High resolution-ultralyd god til at diagnosticere galdeblærecancer
> ANN SURG

Til skelnen mellem benigne og maligne polypoide læsioner i galdeblæren findes high resolution-ultralyd (HRUS) og endoskopisk ultralyd (EUS) at have sammenlignelig diagnostisk nøjagtighed.

»Men idet der er høj patientkomfort og ikke behov for sedation, er HRUS et vigtigt diagnostisk redskab ved galdeblærepolypper og tidlig galdeblærecancer«, skriver forfatterne bag studiet i Annals of Surgery. De fortsætter: »Galdeblærepolypper kan med ny billeddiagnostik detekteres hos 4-7% af raske personer, hvorfor det er afgørende, om læsionen er malign eller benign«.

I det prospektive, blindede studie blev der inkluderet 144 patienter med en polypoid galdeblærelæsion > 1 cm set ved almindelig ultralyd. Patienter med mindre læsioner og patienter med invasion blev ekskluderet. Alle patienter blev undersøgt med HRUS, EUS og computertomografi (CT) og blev derefter kolecystektomeret.

Der blev fundet 115 (79,8%) benigne polypper og 29 (20,2%) galdeblærecancere. Diagnostisk sensitivitet for malignitet var 90% for HRUS, 86% for EUS og 72% for CT. HRUS havde den højeste diagnostiske nøjagtighed til at detektere invasion ved galdeblærecancer med (62,9%), mens EUS og CT havde en nøjagtighed på hhv. 55,5% og 44,4%.

Charlotte Strandberg, Billeddiagnostisk Afdeling, Gentofte Hospital, kommenterer: »Det foreliggende studie understøtter dansk praksis om at tilbyde patienter med galdeblærepolypper > 1 cm operation, og den præoperative tentative diagnose er vigtig for at tilrettelægge operationsforløbet. Studiet viser, at HRUS havde den største diagnostiske nøjagtighed til at detektere galdeblærecancer med, og det er interessant ny viden, idet man på alle radiologiske afdelinger kan udføre HRUS i modsætning til EUS, som kun er tilgængelig i begrænset omfang. Det kan derfor anbefales, at man ved galdeblærepolypper altid supplerer med HRUS ved den primære undersøgelse«.

Jang J-Y, Kim S-W, Lee SE et al. Differential diagnostic and staging accuracies of high resolution ultrasonography, endoscopic ultrasonography, and multidetector computed tomography for gallbladder polypoid lesions and gallbladder cancer. Ann Surg 2009;250:943-9.

Rektalt administreret 5-aminosalicylsyre er effektivt til distal colitis ulcerosa
> COCHRANE DATABASE SYST REV

I behandlingen af mild til moderat aktiv colitis ulcerosa er 5-aminosalicylsyre (5-ASA) førstevalg til induktions- og vedligeholdsbehandling. Når inflammationen er begrænset til den distale del af colon, kan 5-ASA administreres rektalt.

John K. Marshall fra McMaster University, Hamilton, Canada, har publiceret et Cochrane-review af 38 randomiserede studier med colitis ulcerosa-patienter (> 12 år), som havde en sygdomsudbredelse maksimalt 60 cm fra anus. I studierne sammenlignende man 5-ASA med placebo eller en anden aktiv behandling.

Rektalt administreret 5-ASA var bedre end placebo til at inducere symptomatisk, endoskopisk og histologisk bedring med en poolet odds ratio (POR) på hhv. 8,87, 11,18 og 7,69. Lignende effekt sås på opnåelse af remission. Bivirkningerne var oftest milde og kunne være mavesmerter, oppustethed, kvalme eller andet ubehag.

Rektalt 5-ASA var desuden lidt bedre end rektalt administreret kortikosteroid til at inducere symptomatisk bedring og remission med (POR hhv. 1,56 og 1,65). Rektalt og oralt administreret 5-ASA gav en ligeværdig symptomatisk lindring (rektalt vs. oralt: POR 2,25; 95% konfidensinterval 0,53-9,54; p = 0,27).

Samlet daglig dosis og administrationsform (indhældninger, suppositorier eller skum) påvirkede ikke behandlingsrespons.

Ole Haagen Nielsen, Gastroenheden, Herlev Hospital, kommenterer: »5-ASA-behandling er hovedhjørnestenen i behandlingen af colitis ulcerosa, og det er nyttigt, at Cochranesamarbejdet løbende sætter fokus på en bred vifte af behandlingsformer bl.a. effektiviteten af den rektale behandling af denne gruppe patienter, om end den mest hensigtsmæssige daglige dosis mangler at blive defineret. Danske læger bør holde sig ajour med behandlingsregimerne via Cochranesamarbejdet, således at man ikke vedbliver at give behandlinger, der er reelt virkningsløse, f.eks. 5-ASA til Crohns sygdom«.

Marshall JK, Thabane M, Steinhart AH et al. Rectal 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD004115.

Kortere respiratorbehandling kan opnås ved at undlade sedation
> LANCET

»Vi finder, at der ved respiratorbehandling af kritisk syge patienter kan opnås 3-4 dages kortere behandlingstid, hvis patienterne ikke er sederede i forhold til intermitterende sedation«, skriver førsteforfatter Thomas Strøm og medforfattere fra Anæstesiologisk-intensiv Afdeling, Odense Universitetshospital.

Studiet er publiceret i februarnummeret af Lancet. Der blev inkluderet 140 kritisk syge patienter (ud af 428 mulige), for hvem respiratorbehandling var forventet at vare > 24 timer. Syvogtyve patienter blev ekskluderet, idet de inden for 48 timer enten døde eller blev ekstuber et. Patienterne blev randomiseret til ingen sedation (n = 55) eller sedation (n = 58; 20 mg/ml propofol i 48 timer, derefter 1 mg/ml midazolam). Begge grupper fik bolusmorfin (2,5-5 mg) ved behov.

Hos ikke-sederede patienter sås flere dage uden respiratorbehandling i de første 28 dage end hos patienter, der fik intermitterende sedation (gennemsnit 13,8 dage vs. 9,6 dage; p = 0,02). Ingen sedation var også associeret med kortere indlæggelse på intensiv afdeling (13,1 dage vs. 22,8 dage; p = 0,03). Der sås ikke forskel i utilsigtede ekstubationer, behov for computertomografi/magnetisk resonans-skanning af cerebrum eller respiratorassocieret pneumoni. Delirium forekom hyppigere i gruppen, der ikke fik sedation, end i gruppen, der fik intermitterende sedation (20% vs 7%; p = 0,04).

Jørgen B. Dahl, Anæstesi- og operationsklinikken, Rigshospitalet, kommenterer: »Et lovende studie, der i den givne sammenhæng videnskabeligt dokumenterer, at man har været på rette vej, når man har sat spørgsmålstegn ved det gavnlige i rutinemæssig, tung sedation af svært syge, respiratorbehandlede patienter. Udfordringen bliver nu som også anført i den ledsagende editorial (Brochard L. Less sedation in intensive care: the pendulum swings back) at vise, at dette koncept lader sig gennemføre, hvor konteksten, specielt i relation til de personalemæssige resurser og muligheder, er anderledes. Vi ser således frem til det store, internationale multicenterforsøg, der kan validere, at behandlingsprincippet er universelt implementerbart«.

Strøm T, Martinussen T, Toft P. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Lancet 2010;375:475-80.