Medicinske nyheder

Perifere opioidantagonister er effektive mod gastrointestinale bivirkninger

> LANCET

Både methylnaltrexon og alvimopan, som begge hører til en ny klasse perifere opioidantagonister, er effektive mod morfikainduceret obstipation og postoperativ ileus, konkluderes det i en artikel publiceret i april i Lancet.

Præparaterne virker på de perifere -opioidreceptorer uden at hæmme den opioide analgetiske virkning i centralnervesystemet.

Ifølge førsteforfatteren Gerhild Becker er methylnaltrexon effektivt både intravenøst (0,3-0,45 mg/kg) og peroralt (op til 19 mg/kg).

Alvimopan er effektivt hos patienter med postoperativ ileus (6 eller 12 mg dagligt i op til syv dage). Lægemidlet er godkendt i USA, på grund af en øget risiko for myokardieinfarkt dog kun til indlagte patienter.

Forfatteren peger på, at der mangler randomiserede undersøgelser med andre vigtige patientgrupper - såsom cancerpatienter.

Endvidere er præparaterne dyre. Ifølge forfatteren koster en enkelt dosis på 12 mg methylnaltrexon over 400 kr., mens en dosis på 12 mg alvimopan koster (i USA, hvor præparatet er godkendt) ca. 300 kr.

Carsten Palnæs Hansen, Kirurgisk Klinik C, Rigshospitalet, kommenterer: »Methylnaltrexon bliver overvejende anvendt hos patienter med opioidinduceret obstipation, mens alvimopan er undersøgt ved behandling af postoperativ paralytisk ileus.

Hos patienter, der er i fast behandling med opioider, er supplerende indgift af antiobstipantia vigtig og vil i de fleste tilfælde bevirke, at man kan imødegå eller mindske obstipation. Problemet med antiobstipantia er tilvænning. I hårdnakkede tilfælde er methylnaltrexon en mulighed, men indtil videre forhindrer indkøbsprisen anvendelse af præparaterne uden for hospitalsregi.

Den fysiologiske postoperative paralyse, der ikke er forårsaget af komplikationer, kan afkortes ved en række tiltag som hurtig mobilisering, tidlig peroral ernæring, korrekt væskebehandling og smertebehandling. Alvimopal har kun vist en beskeden reduktion i den postoperative paralyse med knapt et døgn og er næppe indiceret i ukomplicerede tilfælde. Alvimopal kunne med fordel forsøges hos patienter, der har langvarig paralyse som følge af kompliceret eller komplicerende indgreb på gastrointestinalkanalen, pseudoobstruktion, rygmarvsskade eller patienter under langvarigt intensivt forløb og respiratorbehandling«.

Becker G, Blum HE. Novel opioid antagonists for opioid-induced bowel dysfunction and postoperative ileus. Lancet 2009;373:1198-206.

Perioperativt ilttilskud reducerer risikoen for sårinfektion

> ARCH SURG

Perioperativt ilttilskud reducerer risikoen for sårinfektion, konkluderes det i en metaanalyse publiceret i aprilnummeret af Archives of Surgery.

Motaz Qadan fra University of Louisville i Kentucky og kollegaer identificerede fem randomiserede undersøgelser, hvor man vurderede effekten af 80% ilt givet perioperativt på forekomsten af postoperativ sårinfektion.

Undersøgelserne omfattede i alt 3.000 patienter, og opfølgningsperioden varede i op til 30 dage.

Blandt de patienter, som fik 80% ilt, var sårinfektionsraten 9%, signifikant lavere end hos kontrolpersonerne (30-35% ilt), hvor raten var 12%. Dette svarer til en risk ratio på 0,742.

Interventionen havde den største effekt hos de patienter, der fik foretaget kolorektale procedurer (risk ratio: 0,556).

Lars Rasmussen og Jørn Wetterslev, Anæstesiafdelingen, Rigshospitalet, kommenterer: »Metaanalysen kan ikke siges at afklare, om vi skal anvende 80% ilt perioperativt. For det første er metoderne i modstrid med gængse anbefalinger, f.eks. fra Cochrane-samarbejdet, og for det andet indgik der studier med varierende definition af sårinfektion, varierende varighed af interventionen og brug af enten atmosfærisk luft eller kvælstofforilte i kontrolgruppen«.

Qadan M, Akça O, Mahid SS et al. Perioperative supplemental oxygen therapy and surgical site infection. Arch Surg 2009;144:359-66.

Valproat under graviditet er associeret med dårligere kognitiv funktion hos børn

> N ENGL J MED

Behandling af gravide kvinder med valproat kan associeres med en reduktion i barnets IQ, konkluderes det i en prospektiv undersøgelse publiceret i april i New England Journal of Medicine.

Ifølge førsteforfatteren Kimford Meador fra Emory University i Atlanta gør en række retningslinjer bl.a. fra International League against Epilepsy ikke forskel på de teratogene risici, som er forbundet med de forskellige antiepileptiske præparater.

»Men de kognitive bivirkninger, der er associeret med føtal eksponering for antiepileptika, kendes ikke«, skriver han.

I studiet blev 309 børn vurderet. Deres mødre var under graviditeten i antiepileptisk monoterapi med enten valproat, carbamazepin, lamotrigin eller phenytoin.

Tre år efter fødslen havde de børn, der var blevet eksponeret for valproat in utero, signifikant lavere IQ end de børn, der blev eksponeret for de andre præparater. Blandt de børn, som blev eksponeret for de andre præparater, var der ingen signifikant forskel på IQ.

Efter justering for maternel IQ og alder, behandlingsdosis, gestationel alder ved fødsel samt prænatal behandling med folat var den gennemsnitlige IQ for børn, der havde været eksponeret for lamotrigin, phenytoin, carbamazepin og valproat henholdsvis 101, 99, 98 og 92.

Associationen mellem valproat og IQ var dosisafhængig.

Anne Sabers, Neurologisk Afdeling, Glostrup Hospital, kommenterer: »Dette er det første større prospektive studie, der viser, at behandling med valproat under graviditet er associeret med en øget risiko for udviklingsforstyrrelse hos børnene. Resultaterne er af stor betydning og støtter sammen med tidligere studier af valproatinducerede større og mindre misdannelser, at valproat bør forsøges undgået ved graviditet«.

Interessekonflikter: Anne Sabers har modtaget honorering for konsulentbistand for UCB Pharma and Eisai (<$10,000).

Meador KJ, Baker GA, Browning N et al. Cognitive function at 3 years of age after fetal exposure to antiepileptic drugs. N Engl J Med 2009;360:1597-605.

Temozolomid øger overlevelsen hos glioblastompatienter

> LANCET ONCOL

Patienter, der har glioblastom og får kemoterapi sammen med konventionel stråleterapi, har en markant større chance for overlevelse efter fem år, end dem, der kun behandles med stråleterapi. Dette konkluderes i en artikel publiceret i The Lancet Oncology.

Forfatterne fra en række europæiske lande og Canada randomiserede 573 voksne patienter med nydiagnosticeret glioblastom.

Patienterne blev randomiseret til enten stråleterapi alene eller stråleterapi og behandling med temozolomid efterfulgt af seks behandlinger med adjuverende temozolomid.

Resultaterne efter to år (som allerede var publiceret) viste en gavnlig effekt af temozolomid.

Efter fem år levede kun 1,9% af patienterne i stråleterapigruppen mod 9,8% af de patienter, som fik kombinationsbehandling. Dette svarer til en hazard ratio på 0,6 (p = 0,0001).

Hans Skovgaard Poulsen, Onkologisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Patienter med glioblastoma multiforme har en dårlig prognose, men de viste data demonstrerer, at en behandlingskombination af temozolomid og strålebehandling øger langtidsoverlevelsen markant.

Disse data har dannet grundlag for at ændre den d aglige kliniske rutine til gavn for patienterne. Alle patienter, der er i god almentilstand og under 70 år, har i Danmark fået tilbudt denne behandling siden 2005. Men prognosen er fortsat dårlig«.

Stupp R, Hegi ME, Mason WP et al. Effects of radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomised phase III study. Lancet Oncol 2009; DOI:10.1016/S1470-2045(09)70025-7.