Medicinske nyheder

Clopidrogrel associeres med erhvervet hæmofili A> BMJ

En kasuistik publiceret i BMJ i august antyder en mulig association mellem clopidogrelbehandling og erhvervet hæmofili A, som er en sjælden forstyrrelse forårsaget af autoantistoffer mod faktor VIII.

Ifølge forfatterne fra University Hospital of Wales, Storbritannien, er dette det første dokumenterede tilfælde, hvor clopidogrelbehandling associeres med en erhvervet autoimmun hæmofili.

To kvinder (70 hhv. 67 år) blev sat i clopidogrelbehandling grundet perifer vaskulær sygdom. Ingen af dem udviste tegn på hverken malignitet eller antifosfolipid syndrom, og der blev ikke lavet ændringer i deres vanlige medicinering. En af patienterne havde før behandlingsstart en normal aktiveret partiel tromboplastintid (APTT), mens den anden patient ikke var blevet testet.

To til tre måneder efter påbegyndt clopidogrelbehandling debuterede patienterne med blødningssymptomer. Undersøgelser viste, at begge havde normale trombocyttal og protrombintid. Anticardiolipinantistof, antistoffer lupusantikoagulans og antinukleær antistof var negative. Begge havde lav faktor VIII (4 og 1 IU/dl), normal von Willebrand-faktor og påviselig antifaktor VIII-hæmmer (2 og 18 Bethesda units).

Patienterne blev behandlet med prednisolon (1 mg/kg), og efter otte ugers behandling var faktor VIII-koncentration steget til 119 og 136 IU/dl). Ved prednisolonnedtrapningen fik en af patienterne konstateret en stigning i faktor VIII-hæmmer. Denne patient blev derefter behandlet med azathioprin med succes.

»Kendskab hos danske læger til denne sjældne bivirkning til clopidrogrelbehandling er vigtig set i lyset af det stigende forbrug. APTT udgør således et væsentlig fundament i udredningen af blødningstendens under behandling«, kommenterer Johan Lanng Nielsen fra Medicinsk-hæmatologisk Afdeling, Århus Universitetshospital.

Haj M, Dasani H, Kundu S et al. Acquired haemophilia A may be associated with clopidogrel. BMJ 2004;329:323.

Clopidogrel alene er sikrere end i kombination med acetylsalicylsyre blandt højrisikopatienter
> Lancet

Højrisikopatienter, som er i profylaktisk behandling med clopidogrel på grund af apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI), bør ikke ordineres acetylsalicylsyre ifølge en dobbeltblind undersøgelse publiceret i Lancet i juli.

Forskere fra MATCH-trial randomiserede 7.599 patienter fra 507 centre i 28 lande, inklusive 146 patienter fra Danmark. Alle havde tidligere enten apopleksi eller TCI samt mindst en anden kardiovaskulær risikofaktor (diabetes, akut myokardieinfarkt, angina pectoris, perifer arteriel sygdom eller et forudgående apoplektisk tilfælde). Ud over den igangværende clopidogrelbehandling (75 mg dagligt) fik de enten acetylsalicylsyre (75 mg dagligt) eller placebo.

Efter 18 måneders behandling konstateredes der ingen signifikant forskel mellem grupperne i endepunkterne (apopleksi, AMI, dødsfald på grund af vaskulære hændelser eller indlæggelse på grund af iskæmi).

»Men risikoen for livstruende blødninger var højere [dobbelt så stor] med anvendelse af acetylsalicylsyre«, skriver Hans-Christoph Diener fra University of Essen i Tyskland. I alt havde 96 i acetylsalicylsyregruppen og 49 i placebogruppen en alvorlig blødning. De mest almindelige blødninger var intrakranielle og gastrointestinale hæmoragier.

»Resultaterne er ikke overraskende med vor nuværende viden fra andre studier med anvendelse af acetylsalicylsyre og clopidogrel, alene eller i kombination«, kommenterer Torben Haghfelt, Kardiologisk Afdeling B, Odense Universitetshospital. »Opmærksomheden bør derfor altid rettes mod potentielle risikofaktorer til blødningskomplikationer ved anvendelse af trombocythæmmere, for eksempel anamnestiske oplysninger om gastrointestinale lidelser og hypertensio arterialis (specielt hvis sidstnævnte ikke er velbehandlet).«

Diener H-C, Bogousslavsky J, Brass LM et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH). Lancet 2004;364:331-7.

Varicekirurgi nedsætter ulcus cruris-recidiv
> Lancet

Et kronisk venøst bensår kan bringes til heling med kompressionsbehandling, men recidivfrekvensen er høj. Ikke-randomiserede patientserier samt et mindre randomiseret forsøg, hvori indgik 47 patienter, har antydet at behandling af overfladisk venøs insufficiens (varicekirurgi) kunne reducere antallet af recidiver.

I denne undersøgelse blev 500 konsekutive patienter med ulcus cruris, som alle havde fået påvist insufficiens af de overfladiske vener med ultralyd, randomiseret til kompressionsbehandling alene eller i kombination med varicekirurgi. Patienterne blev desuden stratificeret efter, om de tillige havde insufficiens af de dybe vener eller ej. Studiet, der blev offentliggjort i Lancet i juni, fandt, at sårhelingen efter 24 uger var ens i de to grupper (65%), mens recidivhyppigheden efter et år var signifikant lavere hos de opererede patienter (12% vs. 28%). Denne effekt var til stede uanset om patienterne tillige havde insufficiens af de dybe vener.

»Dette studie understreger endnu engang, at insufficiens af de overfladiske vener, v. safena magna og parva, spiller en større rolle end tidligere antaget for ulcus cruris«, udtaler professor Torben V Schroeder, Karkirurgiske Afdeling, H:S Rigshospitalet. »Langt flere af den store gruppe patienter, der lider med recidiverende kroniske bensår, skal henvises til ultralyd-duplex-skanning med henblik på at udpege dem, der kan have gavn af varicekirurgi.«

Barwell JR, Davies CE, Deacon J et al. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study). Lancet 2004;363:1854-9.

Intensitet og hyppighed af symptomer kan tyde på ovariecancer
> JAMA

Kvinder, som har hyppigere og sværere abdominale symptomer end forventet, har en øget risiko for at have en ovarietumor. Dette er hovedkonklusion på en prospektiv undersøgelse publiceret i JAMA i juni.

Ifølge Barbara Goff fra University of Washington i Seattle er der en udbredt tro på, at ovariecancersymptomer først opstår, når sygdommen befinder sig i avancerede stadier. Hun har derfor undersøgt symptomerne blandt kvinder, som henvendte sig til en læge og sammenlignet dem med symptomerne hos 128 kvinder, som havde et planlagt kirurgisk indgreb på grund af abdominaludfyldning.

Symptomerne hos 1.709 kvinder blev undersøgt, ud over symptomerne hos 84 patienter med en benign- eller lavmaligntumor og 44 patienter med en epitelial cancer.

En kombination af oppustethed, øget abdominalomfang og urinvejssymptomer var til stede hos 43% af ovariecancerpatienterne, hvilket var signifikant mere end de 8% blandt andre kvinder. Cancerpatienterne oplevede symptomerne 20 til 30 gange om måneden, mod 2-3 gange hos de andre kvinder.

De mest almindelige symptomer hos alle kvinder var rygsmerter (45%), træthed (34%), oppustethed (27%), konstipation (24%), abdominale smerter (22%) og urinvejssymptomer (16%). Kvinderne med ov ariecancer havde en signifikant højere risiko for at præsentere svære symptomer end de øvrige kvinder.

»Kvinder med ovariecancer har en dårlig prognose, blandt andet fordi 70-80% af patienterne har spredning af sygdommen uden for ovarierne på diagnosetidspunktet. En medvirkende årsag til dette er forsinket diagnose«, kommenterer Benny Andreasson fra Gynækologisk-obstetrisk Afdeling, Amtssygehuset i Herlev.

»En arbejdsgruppe under Dansk Gynækologisk Cancer anbefaler, at den praktiserende læge ved første henvendelse foretager gynækologisk undersøgelse inklusive rectovaginal eksploration hos alle kvinder med ukarakteristiske abdominalia. Ved mistanke om ovariecancer skal patienten straks henvises til gynækologisk specialafdeling. Hvis praktiserende læge ikke umiddelbart finder tegn på ovarietumor, skal patienten ved vedvarende symptomer ud over fire uger henvises til praktiserende gynækolog eller gynækologisk specialafdeling, hvad enten gynækologisk undersøgelse er normal eller ej. Udredning ved gynækolog omfatter gynækologisk undersøgelse inklusive rectovaginal eksploration, vaginal ultralydskanning og måling af CA-125. Abdominal ultralydskanning alene er oftest en utilstrækkelig undersøgelse.«

Goff BA, Mandel LS, Melancon CH et al. Frequency of symptoms of ovarian cancer in women presenting to primary care clinics. JAMA 2004;291:2705-12.