Medicinske nyheder

Paricalcitol nedsætter albuminuri ved diabetisk nefropati

> LANCET

Patienter med diabetes mellitus har forøget risiko for at få progressivt nyresvigt med albuminuri på trods af behandling med renin-angiotensin-inhibitorer.

Dick de Zeeuw og medforfattere fra University Medical Centre Groningen, Holland, har undersøgt, om albuminuri hos patienter med diabetisk nefropati kan reduceres ved paricalcitol, der er en syntetisk biologisk aktiv D-vitamin-analog. Paricalcitol anvendes til forebyggelse og behandling af sekundær hyperparatyroidisme, der er associeret med kronisk nyresvigt.

»Tillæg af paricalcitol til renin-angiotensis-inhibitor-behandling nedsætter sikkert albuminuri ved diabetisk nefropati«, finder forfatterne.

Multicenterstudiet er placebokontrolleret, dobbeltblindet og beskriver 281 patienter, der havde type 2-diabetes og albuminuri og var i behandling med angiotensinkonverterende enzyminhibitorer eller angiotensinreceptorblokkere. De blev randomiseret til 24 ugers behandling med enten placebo (n = 88), paricalcitol et mikrogram/dag (n = 92) eller paricalcitol to mikrogram/dag (n = 92).

Patienter, der fik to mikrogram paricalcitol, havde i forhold til patienter, der fik placebo, en hurtigt indsættende, vedvarende reduktion i urin-albumin-kreatinin-ratio på 18-28% (p = 0,014). Den gennemsnitlige albumin-kreatinin-ratio faldt med -3% i placebogruppen. Ved behandling med to mikrogram paricalcitol sås der endvidere fald i systolisk blodtryk og estimeret glomerulær filtrationsrate. Alle effekter skete inden for fire uger, og værdierne vendte tilbage til udgangspunktet efter ophør med behandlingen. Incidensen af hyperkalcæmi og bivirkninger var ens i grupperne.

Sten Madsbad, Endokrinologisk Afdeling, Hvidovre Hospital, kommenterer: »D-vitamin har mange effekter, herunder regulering af renin-angiotensin-systemet, der er med til at regulere blodtrykket og albuminurien. Patienter med type 2-diabetes, specielt dem med diabetisk nyresygdom, mangler ofte D-vitamin, og det næste skridt må være et stort og langvarigt kontrollerede studie med fokus på mortalitet og kardiovaskulær sygdom hos patienter, der har type 2-diabetes og diabetisk nyresygdom«.

de Zeeuw D, Agarwal R, Amdahl M et al. Selective vitamin D receptor activation with paricalcitol for reduction of albuminuria in patients with type 2 diabetes (VITAL study): a randomised controlled trial. Lancet 2010;376:1543-51.

Der er muligvis for mange ICD-10-koder inden for psykiatrien

> WORLD PSYCHIATRY

I den danske version af ICD-10-koder for psykiatriske og adfærdsmæssige lidelser er der 389 forskellige diagnoser, når der bruges tre værdier (xx.x). Et studie fra Enhed for Psykiatrisk Forskning, Aalborg, og Center for Psykiatrisk Forskning, Aarhus, viser, at antallet af nødvendige diagnoser i ICD-10-kapitlet om psykiatriske og adfærdsmæssige lidelser med fordel kunne genovervejes, idet en stor del kun benyttes meget sjældent.

»Halvdelen af alle 1,2 millioner psykiatriske diagnoser falder inden for en gruppe på 16 diagnoser«, skriver forfatterne. De har opgjort alle anvendte diagnoser i det danske psykiatriske forskningsregister (Danish Psychiatric Central Research Register) i perioden 2001-2007 (n = 1.260.097). 50-percentilen (50,1%) blev nået ved 16 diagnoser (4,2% af de 389 mulige diagnoser).

De tre hyppigst registrerede diagnoser var paranoid skizofreni (F20.0), alkoholafhængighed (F10.2) og tilpasningsreaktion (F43.2), som blev anvendt i hhv. 10,2%, 8,3% og 5,9% af tilfælde. Syv diagnoser (1,8%) blev kun anvendt mellem en og fire gange i syvårsperioden, f.eks. forvirring (F98.6), misbrug af volatile solventer (F18.8) og pica hos børn (F98.3). I alt 109 af diagnoserne (28,7%) blev anvendt mindre end 100 gange hver. Studiet er publiceret som en brief report i World Psychiatry.

Henrik Lublin, Psykiatrisk Center Glostrup, Region Hovedstadens Psykiatri, kommenterer: »Artiklen viser, at der er god brug for en grundig gennemgang af vort diagnosesystem, men det gælder ikke kun med hensyn til antallet alene. Selvom en diagnose kun bruges relativt sjældent, kan den godt være meningsfuld og dermed have en berettigelse. Det vil være mindst lige så vigtigt at se på indholdet af og kriterierne for de enkelte diagnoser og dermed meningsfuldheden af diagnoserne, uanset om en diagnose bruges hyppigt eller sjældent«.

Munk-Jørgensen P, Lund MN, Bertelsen A. Use of ICD-10 diagnoses in Danish psychiatric hospital-based services in 2001-2007. World Psychiatry 2010;9:183-4.

Angst hos børn kan forebygges

> AM J PSYCHIATRY

Ved en kort forældrefokuseret intervention er der håb for ændring af forløbet af angstlidelser hos adfærdshæmmede børnehavebørn. Angstforstyrrelser kan ses hos børn helt ned til 4-5-års-alderen og kan varsle risiko for angstlidelser og depressioner senere i livet. Det vigtigste tidlige prognostiske tegn er en stærk adfærdshæmning i nye eller konfliktfyldte situationer.

»Forebyggelsesprogrammet bestod af kun seks møder af halvanden times varighed, og for børn i interventionsgruppen var der sjældnere og mildere angstlidelser ved opfølgning«, fremhæver Ronald M. Rapee fra Macquarie University, Sydney, Australien i American Journal of Psychiatry.

I alt 146 hæmmede børnehavebørn blev udvalgt baseret på spørgeskemaer fra 1.647 børnehavebørns forældre og en scoring af adfærd ud fra laboratorieobservation. Børnene blev randomiseret til enten interventionen eller kun monitorering. Data fra to eller flere vurderinger var tilgængelige efter tre år for 121 børn. Interventionen var gruppebaseret over seks sessioner og omhandlede forældreevne, kognitiv restrukturering og in vivo eksponering.

Angstlidelser var i interventionsgruppen faldet fra 90% til 50% på et år, og i kontrolgruppen fra 90% til 64%. Faldet i kontrolgruppen skønnes at være baseret på dels, at mange børn vokser fra deres angst, og dels at forældrene ved at indgå i undersøgelsen som kontrolgruppe blev opmærksomme på angstproblemerne og foretog hensigtsmæssige forandringer. Der var ikke påvirkning af niveau af adfærdshæmning, hverken observeret eller ifølge forældre.

Niels Bilenberg, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling, Psykiatrien i Region Syddanmark, Odense, kommenterer: »Studiet viser, at tidlig intervention over for førskolebørn er mulig i forhold til forebyggelse af angstlidelser. Vi ved, at angst og depression ofte følges ad, og gevinsten ved forebyggelse af disse invaliderende og samfundsmæssigt omkostningsfyldte lidelser er stor. Vi har screeningsinstrumenter til rådighed til at kunne foretage lignende udvælgelse til et forebyggelsesprogram i Danmark«.

Rapee RM, Kennedy SJ, Ingram M et al. Altering the trajectory of anxiety in at-risk young children. Am J Psychiatry 2010;167:1518-25.

Vurdering af mesh-teknik til navlebrok

> AM J SURG

Små ventralhernier kan behandles med mesh eller primær suturering. Mange foretrækker indsættelse af en mesh, da der ved suturering af fascien ofte ses recidiv.

»Ved små umbilikalhernier er operation med brug af intraperitoneal teknik med mesh elegant og hurtig«, skriver de begejstrede forfattere fra University Hospital Medical School, Ghent, Belgien, der dog også angiver, at recidivraten er forhøjet i forhold til ved brug af retromuskulær teknik.

I det prospektive studie fra januarnummeret af American Journal of Surgery blev patienter med primære umbilikalhernier med en maksimal diameter på 3 cm behandlet med retromuskulær mesh-lukning (n = 56) i de første 15 måneder, og i en eftølgende periode blev patienter behandlet med åben intraperitoneal mesh (n = 60). Opfølgningstiden var 2 år. Smerter blev registreret ved en visuel analogskala ved første ambulante besøg, på 1., 7. og 21. postoperative dag og efter et år.

Ved retromuskulær mesh-operation var operationstiden 79,9 minutter mod 33,9 minutter ved intraperitoneal mesh-operation (p < 0,001). Indlæggelsestiden var længere ved retromuskulær mesh (3,8 vs. 2,1 dage; p < 0,001), mens der ikke var signifikant forskel i antal seromer og overfladiske sårinfektioner.

Ved den intraperitoneale teknik var der signifikant lavere smertescore på alle tidspunkter (p < 0,003). Tre intraperitonealt opererede patienter måtte dog genindlægges pga. svære smerter. Der var en ikkesignifikant højere recidivrate ved intraperitoneal teknik (n = 5; 8,3%) i forhold til ved retromuskulær (n = 2; 3,6%).

Lars Nannestad Jørgensen, Kirurgisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, kommenterer: »Paradoksalt konkluderes det i arbejdet, at en retromuskulær placering af mesh bør foretrækkes på trods af, at de påviste signifikante forskelle taler til fordel for den intraperitoneale placering. Dette ikkerandomiserede studium medfører næppe en ændring af Dansk Herniedatabases rekommandationer, hvor der anbefales primær sutur uden mesh ved umbilikalhernier med fasciedefekt på mindre end 2 cm og anvendelse af intraperitoneal, retromuskulær eller onlay mesh ved defekter større end 2 cm«.

Berrevoet F, D'Hont F, Rogiers X et al. Open intraperitoneal versus retromuscular mesh repair for umbilical hernias less than 3 cm diameter. Am J Surg 2011;201:85-90.