Medicinske nyheder

Hvilke tilbud, der er i psykiatrien, påvirker antallet, der begår selvmord> Lancet

Tilbuddet af ydelser inden for psykiatrien kan påvirke hyppigheden af suicidal adfærd. Dette er konklusionen, som While et al fra University of Manchester når frem til i et deskriptivt tværsnitsstudie og et før og efter-studie fra England og Wales. De har undersøgt centrale anbefalinger om sundhedsydelser over tid og påvirkningen af suicidal adfærd.

Der blev indsamlet data for individer, der var døde som følge af selvmord i 1997-2006, som var i kontakt med psykiatriske tilbud inden for et år. Der blev sammenlignet suicidalhyppighed for enheder, der havde implementeret de fleste anbefalinger, med dem, der havde implementeret færre, samt undersøgt hyppighed før og efter implementering.

Nogle af de anbefalinger, der blev set på, var fjernelse af potentielle ligaturer på afdelinger, om der var assertiv udgående støtte til svært syge, et 24-timers-krisetilbud, opfølgning ved udskrivelse, politik for patienter med både sindslidelse og misbrug, og om personalet fik træning i suicidalrisiko.

Andelen af anbefalinger, der blev implementeret, steg fra 0,3 pr. enhed til 7,2 fra 1998 til 2006. Implementeringen var associeret med lavere suicidalhyppighed i både tværsnits- og før og efter-analyse. Muligheden for 24-timers-krisetilbud var associeret med det største fald i suicidalhyppighed fra 11,44 til 9,32 pr. 10.000 patientkontakter pr. år. Om der var en lokal politik for patienter med to diagnoser, og om der var en multidisciplinær gennemgang efter et selvmord, var også associeret med lavere hyppighed (fald på hhv. fra 10,55 til 9,61 og fra 11,59 til 10,48 pr. 10.000 patientkontakter pr. år). For enheder, hvor der ikke blev implementeret anbefalinger, var der en kun lille reduktion i suicidalhyppighed.

Poul Videbech, Center for Psykiatrisk Forskning, Aarhus Universitetshospital, Risskov, kommenterer: »Studiet er interessant, fordi det viser, at det giver mening fra samfundets side aktivt at fokusere på tiltag, der kan bekæmpe selvmord. Det er også interessant, at noget af det, der tilsyneladende virker bedst, er det, man forsøger at begrænse adgangen til i disse år: fri adgang til krisetilbud, der har åbent 24 timer i døgnet«.

While D, Bickley H, Roscoe A et al. Implementation of mental health service recommendations in England and Wales and suicide rates, 1997-2006: a cross-sectional and before-and-after observational study. Lancet 2012;379:1005-12.

www.ncbi.nlm.nih.gov > pubmed > Implementation of mental health service recommendations in England and Wales and suicide rates

Heparin beskytter cancerpatienter mod venøse tromboser
> Cochrane Database Syst Rev

For ambulante cancerpatienter i kemoterapeutisk behandling finder Di Nisio et al fra University G. D'Annunzio, Chieti, Italien: »Primær tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin [LMWH] nedsætter signifikant symptomatisk venøs tromboemboli, men på grund af manglende styrke i studierne er det ikke muligt at drage endelige konklusioner om sikkerhed og risk-benefit-ratio«.

Der kunne inkluderes ni randomiserede kontrollerede studier med i alt 3.538 patienter. Der var lav risiko for bias. Forekomsten af symptomatisk venøs tromboemboli blev reduceret ved LMWH sammenlignet med inaktive kontroller (risikoratio (RR): 0,62; 95% konfidens-interval (KI): 0,41-0,93). Number needed to treat (NNT) var 60.

LMWH var associeret med 60% forøgelse i større blødning sammenlignet med inaktive kontroller, uden at dette var statistisk signifikant (RR: 1,57). Der sås 45% reduktion i overordnet venøs tromboemboli (RR: 0,55), mens der for symptomatisk lungeemboli, asymptomatisk venøs tromboemboli, mindre blødning og etårsmortalitet fandtes ikkesignifikante forskelle.

Effekten for warfarin til at forebygge symptomatisk venøs tromboemboli var ikke signifikant, men dog kun baseret på et enkelt studie (RR: 0,15). I et studie udelukkende med myelom var LMWH associeret med 67% reduktion i symptomatisk venøs tromboemboli, når det sammenlignedes med warfarin (RR: 0,33) uden påvirkning af større blødning.

Morten Schnack Rasmussen, Kirurgisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, kommenterer: »Dette Cochranereview viser, at LMWH signifikant sænker incidensen af symptomatiske tromber med et NNT på 60 på bekostning af en let stigning i blødningskomplikationer. Da CAT-rapporten fra Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase udkom i 2009, var der ikke evidens nok til at anbefale LMWH til ambulante patienter i kemoterapibehandling. Disse nye resultater tyder på, at patienter i ambulant kemoterapi kan have glæde af LMWH under hensyntagen til den let øgede risiko for blødning«.

Interessekonflikter: Morten Schnack Rasmussen har undervist for Pfizer, Leo Pharma, Boehringer Ingelheim og BMS og er med i advisory board for Pfizer og BMS.

Di Nisio M, Porreca E, Ferrante N et al. Primary prophylaxis for venous thromboembolism in ambulatory cancer patients receiving chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev 2012;2:CD008500.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22336844

Prøvesvar på udskrevne patienter kan med fordel sendes til lægen
> J Gen Intern Med

»Vi har implementeret et automatiseret system til at følge op på mikrobiologisvar til udskrevne patienter, som har forøget andelen af patienter, hvor der noteres relevant opfølgning i journalen«, skriver El-Kareh et al fra University of California, San Diego, USA.

Studiet er et randomiseret, kontrolleret studie med læger fra ambulatorier og sengeafsnit. Patienterne fik standardbehandling, og der indgik patientprøver fra blod, urin, luftveje og cerebrospinalvæske, hvor prøvesvar først forelå, efter patienten var udskrevet. Ved et automatiseret e-mail-baseret system blev lægerne i interventionsgruppen (n = 121) gjort opmærksomme på 157 positive prøvesvar, der ikke var relevant behandlet med antibiotika på tidspunkt for udskrivelse. Respons blev vurderet som et notat i journalen eller medicinudskrivelse inden for tre dage.

Der blev fundet dokumenteret opfølgning i 27/97 (28%) af resultaterne i interventionsgruppen mod 8/60 (13%) i kontrolgruppen (oddsratio 3,2; p = 0,01). Af alle læger på sengeafsnit, der responderede, var 32/82 (39%) allerede opmærksomme på resultatet. Der var 45/77 (58%), der angav, at resultatet ændrede deres vurdering og plan, og 43/77 (56%), der angav, at resultatet krævede umiddelbar handling.

Svend Ellermann-Eriksen, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, kommenterer: »Trods, at studiet er relativt lille, udført i et andet sundhedssystem end det danske, og interventionen ikke fører til signifikant ændret behandling, er problemstillingen almengyldig. Vi er løbende nødt til at optimere den medicinske informationsstrøm ved overgang mellem sektorer. Denne problemstilling accentueres af forkortede indlæggelsesforløb, men afhjælpes af en teknisk udvikling, der giver hurtigere mikrobiologiske undersøgelsessvar. De mikrobiologiske afdelinger håndterer i dag problemstillingen med alvorlige fund hos udskrevne patienter telefonisk til en ansvarlig læge, men idet vi får stadig bedre it-systemer, vil disse i fremtiden kunne udnyttes til at forbedre kommunikationen«.

El-Kareh R, Roy C, Williams DH et al. Impact of automated alerts on follow-up of post-discharge microbiology results: A cluster randomized controlled trial. J Gen Intern Med 2012;10.1007/s11606-012-1986-8.

www.ncbi.nlm.nih.gov > pubmed > automated alerts on follow-up of post-discharge microbiology results

Donepezil har ikke kardielle bivirkninger hos patienter med Alzheimers
> Intern Med

Til patienter med Alzheimers sygdom kan donepezil (Aricept) anvendes, uden at der ses kardielle bivirkninger i form af påvirkning af puls og posturalt blodtryk.

»Kolinesterasehæmmere bruges ofte som førstevalgsbehandling til Alzheimers sygdom, men kolinerge kardielle bivirkninger har været rapporteret«, anfører forfatterne fra Bezmialem Vakif University, Tyrkiet, som baggrund for studiet, der er publiceret i Internal Medicine.

Der indgik 71 ældre med nydiagnosticeret primær degenerativ demens af alzheimertype henvist til et geriatrisk center. De gennemgik en omfattende geriatrisk vurdering og blev sat i behandling med donepezil, først i fire uger i dosis 5 mg og derefter i fire uger i dosis 10 mg. Deltagerne fik monitoreret ekg og posturalt blodtryk ved udgangspunkt og ved dosisøgning. Der var 52, der gennemførte projektet.

Der fandtes ikke signifikante forskelle fra udgangspunktet i nogen af de undersøgte ekg-parametre (puls, PR, QT, QTc og QRS-interval) eller i blodtryk ved nogen af doserne af donepezil.

Karen Sørensen, Medicinsk Afdeling, Geriatrifunktionen, Gentofte Hospital, kommenterer: »Min opmærksomhed på evt. kardielle bivirkninger i forbindelse med behandling med Aricept hos vores gamle patienter er ikke mindsket efter at have læst ovenstående. Jeg savner en angivelse af forsøgspersonernes alder og begrundelser for de 19 patienters frafald«.

Isik AT, Yildiz GB, Bozoglu E et al. Cardiac safety of donepezil in elderly patients with Alzheimer disease. Intern Med 2012;51:575-8.