Medicinske nyheder

PPI behandling samtidig med aspirin efter AMI kan føre til nedsat antitrombotisk effekt

> BMJ

Interaktion mellem aspirin og protonpumpeinhibitorer (PPI) sandsynliggøres i et nyligt publiceret retrospektivt registerstudie. »Patienter i aspirinbehandling efter førstegangs akut myokardieinfarkt (AMI) har en øget risiko for yderligere kardiovaskulær sygdom, hvis de også er i PPI-behandling«, finder Mette Charlot et al fra bl.a. Kardiologisk Afdeling, Gentofte Hospital.

Data omhandlede indlæggelsesdiagnoser, udskrevet medicin og dødsårsager, og deltagerne havde overlevet 30 dage efter første AMI. Der var et års opfølgning, og patienter, der var behandlet med clopidogrel, blev ekskluderet. I alt 97.499 patienter blev indlagt med førstegangs-AMI, af disse opfyldte 19.925 inklusionskriterierne.

Af de 19.925 apirinbehandlede patienter fik 3.366 et nyt AMI, cerebralt infarkt eller døde af kardiovaskulære årsager. Risikoen for et af disse udfald var forøget for patienter i PPI-behandling (hazard ratio: 1,46-1,61 afhængig af statistisk model; p < 0,001). Risikoen var ikke forøget ved H2-receptorantagonister (hazard ratio: 1,04; p = 0,78).

Steen Husted, Medicinsk-kardiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus, kommenterer: »Ligesom spørgsmålet om en indflydelse af PPI på effekten af clopidogrel er sandsynlig ud fra en farmakologisk interaktion i forhold til aktiveringen af clopidogrel i leveren, er en påvirkning af aspirineffekten også en mulighed via nedsat intestinal absorption. For clopidogrel har en prospektiv randomiseret undersøgelse dog ikke godtgjort en klinisk betydning af interaktionen. Den foreliggende undersøgelse er en meget omfattende og grundig registerundersøgelse. I undersøgelsen er det ikke registreret, om patienterne ophørte med aspirin i forbindelse med de gastrointestinale symptomer, der behandles med PPI. Dårlig adhærens til apirinbehandling er en betydningsfuld årsag til aspirinbehandlingssvigt hos AMI-patienter. Indtil en endelig afklaring af en mulig klinisk betydningsfuld interaktion er foretaget i en prospektiv randomiseret undersøgelse, kan PPI fortsat anvendes til profylakse mod og behandling af gastrointestinal blødning hos aspirinbehandlede patienter«.

Charlot M, Grove EL, Hansen PR et al. Proton pump inhibitor use and risk of adverse cardiovascular events in aspirin treated patients with first time myocardial infarction. BMJ 2011;342:d2690.

Screening for depression hos praktiserende læger kan gøres målrettet

> SCAND J PRIMARY HEALTH CARE

Sundhedsstyrelsen anbefaler rutinescreening for depression hos højrisikopatienter i almen praksis. Effektiviteten af dette vurderes i et studie i forhold til en mere målrettet opsætning, hvor cases identificeres baseret på klinisk mistanke.

Forfatterne fra Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus, finder: »Ved en fokuseret case-finding-strategi med en kort valideringstest kan praktiserende læger få hjælp til at identificere patienter med depression. Vores studie kan ikke støtte den aktuelt anbefalede screeningsstrategi«.

Studiet er et observationelt studie, hvor praktiserende læger over en tomånedersperiode inkluderede 672 patienter fra 13 prædefinerede risikogrupper og/eller ved klinisk mistanke om depression. Deltagelsen var 37/440 inviterede praktiserende læger (8,4%). Patienterne blev vurderet ved Major Depression Inventory og ICD-10-kriterierne.

Der var høj risiko for depression blandt patienter med tidligere depression, familiær disposition, kroniske smerter, andre sindslidelser og blandt flygtninge/indvandrere. I den samlede population havde de praktiserende læger ved case-finding-strategien en diagnostisk sensitivitet på 87% og en specificitet på 67%. Den potentielt øgede værdi af bred højrisikoscreening var 4,6% (31/672). Hvis patienter med andre sindslidelser end depression blev testet rutinemæssigt, ville 42% flere patienter med depression blive fundet (14/31).

Lars Vedel Kessing, Psykiatrisk Center København, kommenterer: »Studiet har flere metodeproblemer, som vanskeliggør fortolkningen af resultaterne, herunder særligt at der ikke er tale om et randomiseret studie. De praktiserende læger valgte frit, om de ville anvende case-finding, screening eller begge metoder, og det oplyses ikke, hvor mange som gjorde hvad. Ligeledes oplyses det ikke, hvordan de 672 patienter blev udvalgt, idet de jo kun kan udgøre en mindre del af de patienter, som 37 praktiserende læger ser over en tomånedersperiode«.

Christensen KS, Sokolowski I, Olesen F. Case-finding and risk-group screening for depression in primary care. Scand J Primary Health Care 2011; early online.

Peritoneal karcinomatose kan behandles med aggressiv kirurgi og intraperitoneal kemoterapi

> AM J SURG

Det er muligt at opnå langtidsoverlevelse for patienter med peritoneal karcinomatose, hvor der er udsæd af maligne celler på den peritoneale overflade. Dette har Trevor Hamilton et al fra University of Calgary, Canada, påvist i et fase II-studie af cytoreduktiv kirurgi og opvarmet intraperitoneal kemoterapi (HIPEC).

101 patienter blev behandlet med cytoreduktiv kirurgi, HIPEC (mitomycin C) og tidlig postoperativ intraperitoneal kemoterapi (5-fluorouracil) ved en standardiseret protokol. Hos 82% kunne der opnås komplet cytoreduktiv kirurgi, dvs. ingen synlig residualcancer. Tumortyperne inkluderede appendixtumor (n = 58), kolorektal tumor (n = 31) og andre (n = 12, hvoraf fire patienter med mesoteliom fik anden form for intraperitoneal kemoterapi).

For deltagere med tumorer i appendix og karcinomatose var median sygdomsfri overlevelse 34 måneder. Tre- og femårs sygdomsfri overlevelse var hhv. 48% og 42%, og overordnet overlevelse efter tre år og fem år var hhv. 76% og 62%.

Ved kolorektal karcinomatose var median sygdomsfri overlevelse ni måneder og median overordnet overlevelse 27 måneder. Tre- og femårs sygdomsfri overlevelse var 34% og 26%, og tre- og femårs overordnet overlevelse var 38% og 34%.

Lene Hjerrild Iversen, Kirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus, kommenterer: »Undersøgelsen bekræfter, at der kan opnås ganske gunstige langtidsresultater ved intenderet kurativ cytoreduktiv kirurgi og HIPEC hos selekterede patienter, for hvem der tidligere kun har været palliative behandlingstilbud. Således er der rapporteret femårs overordnet overlevelse på 45% blandt kolorektal karcinomatose-patienter efter komplet cytoreduktiv kirurgi og HIPEC i det hollandske randomiserede studie (Verwaal et al. Ann Surg Oncol 2008;15:2426-32). Cytoreduktiv kirurgi og HIPEC ved bl.a. kolorektal karcinomatose er anbefalet af Den Nationale Kræftstyregruppe og udføres på ét center i Danmark. Såfremt egnede patienter får behandlingstilbuddet, må det forventes, at cytoreduktiv kirurgi og HIPEC kan bidrage til en forbedring af den overordnede langtidsoverlevelse for patienter med kolorektal cancer«.

Hamilton T, Lanuke K, Mack LA et al. Long-term follow-up in the treatment of peritoneal carcinomatosis. Am J Surg 2011;201:645-9.

Superviseret stofmisbrug mindsker risiko for overdosering

> Lancet

Faciliteter til superviseret injektion af ulovlige stoffer (opnået andetsteds fra) er blevet åbnet mange steder i verden i et forsøg på at nedsætte skadevirkningerne ved stofmisbrug. En af de første af disse faciliteter åbnede i 200 3, og Brandon Marshall et al fra British Columbia Centre for Excellence in HIV/AIDS, Vancouver, Canada, finder:

»Væresteder, hvor misbrugere kan tage de ulovlige stoffer superviseret, og hvor der er beredskab ved tegn på overdosering, kan nedsætte antallet af dødsfald som følge af overdoser«, skriver de.

Mortaliteten blev sammenlignet i perioden 2001-2005 med et skæringspunkt september 2003, hvor injektionsfaciliteten åbnede. Dels blev mortaliteten sammenlignet inden for en radius af 500 m fra værestedet, og dels for resten af byen. Der var i alt 290 overdoseringsdødsfald i perioden, hvoraf 79% var mænd og medianalderen var 40 år (interkvartil spændvidde: 32-48 år). 30,7% af dødsfaldene skete i området omkring injektionsfaciliteten.

Den fatale overdoseringshyppighed i området omkring injektionsfaciliteten faldt med 35,0% efter åbningen fra 253,8 til 165,1 dødsfald pr. 100.000 personår (p = 0,048). I samme tidsperiode sås der for resten af byen kun et fald i overdoseringsmortalitet på 9,3% (p = 0,490).

Thomas Fuglsang, KABS, Socialmedicinsk Klinik, kommenterer: »Offentliggørelsen af Vancouver-studiet kommer samtidig med, at Canadas højesteret i maj 2011 indledte en undersøgelse af projektets lovlighed. Det er den føderale konservative regering, som hele tiden har været indædt modstander af projektet, der har rejst sagen. I Københavns Kommune har der i flere år været politisk flertal for indretning af fixerum på Vesterbro, men bystyret har ikke villet udfordre regeringen, der betragter tilbud om fixerum som et »uheldigt signal« til stofmisbrugerne. Danmark har siden 1990'erne haft et konstant højt niveau af narkotikarelaterede dødsfald på 250-300 årligt, hvoraf hovedparten skyldes overdoser«.

Marshall BDL, Milloy M-J, Wood E et al. Reduction in overdose mortality after the opening of North America's first medically supervised safer injecting facility: a retrospective population-based study. Lancet 2011;377:1429-37.